進(jìn)口特羅凱和國(guó)產(chǎn)凱美納，看出差異有多小了么？

對(duì)中國(guó)的病人來(lái)說(shuō)，凱美納的出現(xiàn)是100%的好事，第一，它比進(jìn)口藥便宜不少（雖然我覺(jué)得定價(jià)還是貴了）；第二，因?yàn)樗凰阃耆瓌?chuàng)，而是進(jìn)口藥的“近親”，因此它的療效和副作用都和進(jìn)口藥非常一致，這避免了很多臨床風(fēng)險(xiǎn)。坦白說(shuō)，如果真是完全不同的藥，又沒(méi)有在國(guó)外臨床測(cè)試數(shù)據(jù)，那就更加值得擔(dān)心。凱美納在中國(guó)順利完成了三期臨床實(shí)驗(yàn)，其參照組不是化療，而是進(jìn)口易瑞沙，足見(jiàn)其信心。試驗(yàn)結(jié)果也確實(shí)證明凱美納和易瑞沙療效沒(méi)有區(qū)別（3）。所以如果醫(yī)生推薦，大家可以放心地使用國(guó)產(chǎn)EGFR靶向藥物凱美納。

抗癌新藥研發(fā)是件特別困難的事情，只要能合法地讓更多病人用上新藥，大家應(yīng)該強(qiáng)烈支持中國(guó)本土制藥企業(yè)。以前寫(xiě)文章批評(píng)中國(guó)的亂象比較多，有人說(shuō)作者被美國(guó)人洗腦了。唉，其實(shí)菠蘿一顆中國(guó)心，說(shuō)起來(lái)都是淚。

出現(xiàn)抗藥性了怎么辦？

第一代的靶向藥物，雖然療效顯著，但無(wú)論是易瑞沙，特羅凱還是凱美納，多數(shù)病人都會(huì)在使用藥物1到2年左右，出現(xiàn)抗藥性，腫瘤可能開(kāi)始反彈，這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？

每個(gè)病人對(duì)第一代藥物產(chǎn)生抗藥性的原因不盡相同，但是超過(guò)一半的病人是因?yàn)镋GFR基因又產(chǎn)生了一個(gè)新的突變：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T變成了M，這個(gè)突變直接導(dǎo)致第一代藥物失效（4）。

于是科學(xué)家開(kāi)發(fā)了第二代EGFR抑制劑，代表產(chǎn)品是阿伐替尼（afatinib），它不僅和第一代藥物一樣，能抑制兩種主流EGFR突變，同時(shí)還能抑制新的T790M突變?？上У诙幬镌谂R床上的效果令人失望，主要原因是第二代藥物雖然抑制新蛋白突變能力更強(qiáng)，它抑制正常EGFR的能力也第一代藥物更強(qiáng)，因此出現(xiàn)的副作用也更嚴(yán)重，這直接影響了對(duì)病人的給藥劑量和頻率。由于劑量比理想狀態(tài)低，因此對(duì)腫瘤的抑制作用很有限。這就是我以前文章提到的藥物“治療指數(shù)（Therapeutic Index）”偏低：一個(gè)抗癌藥物的好壞不僅僅看它殺死癌細(xì)胞的能力如何，也要看它影響正常細(xì)胞的能力，這倆特性差異越大越好，化療藥物一般兩者都高，各種垃圾保健品兩者都低，因此都不理想 。

失敗是成功之母，藥廠并沒(méi)有放棄，因?yàn)槲覀冊(cè)谶@個(gè)過(guò)程中意識(shí)到，要開(kāi)發(fā)更好的EGFR靶向藥物，必須要找到能抑制新的T790M突變，且不影響正常EGFR的抑制劑。明確目標(biāo)后，大藥廠的第三代EGFR的研發(fā)競(jìng)賽就轟轟烈烈地開(kāi)始了。目前第三代EGFR靶向藥物還沒(méi)有被FDA批準(zhǔn)上市，但有幾個(gè)已經(jīng)在3期臨床實(shí)驗(yàn)，代表藥物是Clovis公司的CO1686，阿斯利康的AZD9291和諾華的EGF816（藥物上市前一般都只有代號(hào)，沒(méi)有名字）。這幾個(gè)三代藥物在臨床上都對(duì)由于T790M突變而對(duì)一代藥物產(chǎn)生抗性的的肺癌病人有不錯(cuò)的療效，同時(shí)因?yàn)榈谌幬锊辉儆绊懻５腅GFR基因功能，皮疹和腹瀉等副作用都大大減少，病人生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。由于這些原因，第三代EGFR抑制劑應(yīng)該今年會(huì)被FDA批準(zhǔn)，用于對(duì)易瑞沙等藥物產(chǎn)生抗性的病人。另外，由于第三代藥物和第一代藥物一樣能夠抑制主流EGFR突變（L858R和19號(hào)外顯子缺失），從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，第三代藥物有可能會(huì)取代易瑞沙，成為治療EGFR突變肺癌的一線藥物。目前臨床實(shí)驗(yàn)正在比較直接使用三代藥物，和先使用一代藥物再使用三代藥物，哪種效果更好。