顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長;中華醫(yī)學(xué)會理事，解放軍神經(jīng)外科專委會 副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎及十余項(xiàng)省部級獎勵。完成手術(shù)6000余臺。

只覺世界是無涯的流沙，我在旋渦里流轉(zhuǎn)，來不及跨出一步，兩眼已黑……，很多人如此形容眩暈。而你知道么？更多的眩暈來自頸性眩暈。

椎動脈型頸椎病在臨床上發(fā)病多由于椎動脈走形，頸椎生物力學(xué)失調(diào)。根據(jù)生物力學(xué)觀點(diǎn)，由于關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，椎間盤退變，導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)紊亂卡壓到椎動脈，使椎動脈的走形發(fā)生變異狹窄。從解剖的角度可以了解椎動脈走行時周圍組織以及周圍組織損傷對椎動脈的影響。刺激椎動脈周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，反射性引起椎動脈痙攣，從而引起大腦供血不足。

椎動脈Vertebral artery型頸椎病是頸椎病中常見的一種類型，又稱為“頸性眩暈癥Cervical spondylosis Vertigo”、“椎動脈缺血綜合征”，是臨床常見病、多發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制是椎基底動脈對腦干供血不足引發(fā)的前庭系功能障礙而致病，造成供血不足的主要因素是機(jī)械壓迫和血管痙攣。椎間盤退變后，椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶鈣化，關(guān)節(jié)的固定能力減弱，關(guān)節(jié)移位紊亂，壓迫椎動脈，造成椎動脈供血不足。臨床主要以頭暈為主，頸枕痛，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。本病嚴(yán)重影響人們的生活、工作和學(xué)習(xí)，因此受到社會和醫(yī)學(xué)界的廣泛重視?，F(xiàn)通過椎動脈解剖、生物力學(xué)、推拿作用機(jī)制三方面總結(jié)椎動脈型頸椎病推拿治療的機(jī)制。

解剖學(xué)

椎動脈的解剖椎動脈左右各一，椎動脈起自鎖骨下動脈，在進(jìn)入頸椎橫突孔前，椎動脈行于前斜角肌和頸長肌及其他肌肉之間。于頸前方上行至C6橫突孔進(jìn)入，貫穿C6 ～ C1橫突孔入顱交會于顱內(nèi)基底動脈。馬兆龍等根據(jù)其走行又可以分為四段:第一段是頸部或椎前部; 第二段是椎骨部或橫突部;第三段是枕部或寰椎部; 第四段是顱內(nèi)段。臨床多以第二、三段為主，其發(fā)病率最高。

椎動脈第二段與周圍組織的關(guān)系椎動脈第二段由C6橫突孔穿入上行，走行于一個由骨、肌肉、神經(jīng)所圍成的管道中。其穿經(jīng)橫突孔的部分四壁均是骨性結(jié)構(gòu)，相鄰橫突間其前壁為頸長肌、橫突間肌，內(nèi)側(cè)壁為鉤椎關(guān)節(jié)，椎間盤的外側(cè)緣、椎體的外側(cè)后壁由頸神經(jīng)前支、小關(guān)節(jié)突構(gòu)成，外側(cè)壁為橫突間肌。這樣使椎動脈在第二段走行時具有一定的解剖骨性結(jié)構(gòu)，這個骨性結(jié)構(gòu)一旦遭到頸椎失穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)位移發(fā)生變化，就會發(fā)生刺激壓迫椎動脈導(dǎo)致第二段椎動脈狹窄壓迫，從而出現(xiàn)頸性眩暈。其中橫突孔內(nèi)椎動脈還伴行一定的交感神經(jīng)，多由C3～ 5構(gòu)成密集神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)纖維管與椎動脈相互纏繞走行。李敏才等認(rèn)為，此段椎動脈不僅接受椎神經(jīng)的分支，同時也接受來自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維，即受其雙源支配，由于此段椎動脈表面有致密的交感神經(jīng)分布，對刺激、壓迫炎癥等極為敏感。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅形成，可從后方壓迫椎動脈造成其狹窄，刺激壓迫交感神經(jīng)從而引起血管痙攣及頭暈。

椎動脈第三段與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系第三段椎動脈與C1～ 3神經(jīng)存在一定的關(guān)系，C1神經(jīng)出自椎動脈下方緊貼椎動脈，其前支的起始部貼椎動脈內(nèi)側(cè)行走。C2神經(jīng)前支從神經(jīng)干發(fā)出，后緊貼椎動脈后緣繞行至前外側(cè)。C3神經(jīng)出椎間孔后緊貼椎動脈后方，然后向前繞行發(fā)出前后支。與之相互吻合形成第三段椎動脈相互伴行的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。由于此段椎動脈表面有致密的神經(jīng)分布，對刺激壓迫較為敏感，此段的頸椎小關(guān)節(jié)增生位移，易刺激附著于椎動脈表面的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起椎動脈的痙攣，造成供血不足。

椎動脈與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系椎動脈在其骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成的管道中走行，難免會引起一定的障礙，構(gòu)成這個管道的橫突孔，為椎體的不可缺少的部分，橫突孔大小不一。孫明元等研究頸椎橫突孔的形狀大體可分為圓形、縱橢圓形、橫橢圓形、不規(guī)則形四種，不論左側(cè)或右側(cè)，C1、C2橫突孔均以縱橢圓形為主，且樞椎橫突孔多呈管狀，C3 ～ C7以橫橢圓形為主。由于橫突孔的形狀不同，張棟等認(rèn)為橫突孔周圍的骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄，直接壓迫椎動脈時，多發(fā)生眩暈，如鉤突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)的變異增生會壓迫椎動脈，導(dǎo)致椎動脈變形，影響大腦血液的供給。包曉東認(rèn)為椎體位移必然造成棘突、橫突的位移，且作為位移軸心，椎體的細(xì)微位移可由遠(yuǎn)端的棘突及橫突更為明顯地表現(xiàn)出來，橫突位移必然影響穿行于橫突孔中的椎動脈，使之受到機(jī)械性壓迫或刺激，產(chǎn)生扭曲或痙攣，使椎動脈管橫截面減少，血流減少，導(dǎo)致顱腦缺血癥狀出現(xiàn)繼而出現(xiàn)眩暈。

生物力學(xué)

頸椎生物力學(xué)頸椎的平衡力維持是由其骨性和軟組織兩種平衡力來維持，保證頸椎的正?；顒?。張建波等認(rèn)為正常人體頸椎穩(wěn)定性由兩部分組成。①內(nèi)源性穩(wěn)定: 包括椎體、附件、椎間盤和相連接的韌帶結(jié)構(gòu)，維持靜力平衡; ②外源性穩(wěn)定: 主要為附著于頸椎的頸部肌肉，維持動力平衡。外源性穩(wěn)定主要是由頸部肌肉和韌帶( 如頭夾肌，前、中、后斜角肌) 以及頸最長肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成外源性穩(wěn)定，肌肉平衡穩(wěn)定。

肌肉動力學(xué)頸部肌肉勞損退變和損傷都會引起頸椎不穩(wěn)定，勞損退變表明肌肉的體積減少，肌肉纖維萎縮，活動率降低，從而影響頸部活動。損傷則是頸部肌肉組織腫脹、僵硬，活動不利，長時間的痙攣、水腫，從而牽拉頸部肌肉的起止點(diǎn)，引起頸椎不穩(wěn)定因素。賀志奇等認(rèn)為頸部肌肉、韌帶等軟組織是頸椎各種活動的動力基礎(chǔ)，其附著處是帶動椎體、關(guān)節(jié)的力量傳遞樞紐，是應(yīng)力集中或應(yīng)力交匯的部位，而長期枕過高或過低枕頭、伏案工作等不良生活和工作習(xí)慣造成肌肉、韌帶過度緊張、攣縮，打破了原有的動靜態(tài)平衡關(guān)系，引起小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)對椎動脈的卡壓，刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)引起椎動脈痙攣，引起供血不足。

頸椎失穩(wěn)頸椎由動力平衡系統(tǒng)逐漸進(jìn)展到靜力平衡系統(tǒng)失穩(wěn)以后，部分患者頸椎生理曲度消失甚至出現(xiàn)生理彎曲反張，即頸椎角折征。病變椎體存在向前滑脫的傾向，可能進(jìn)而發(fā)生椎體半脫位，產(chǎn)生對椎動脈的卡壓或使其迂曲移位，椎間盤退變后，相鄰鉤椎關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生變化。由于剪切力的作用，此處鉤突應(yīng)力集中，逐漸出現(xiàn)增生性退變，使椎體橫突孔變窄，擠壓椎動脈，產(chǎn)生物理性狹窄的同時，激惹血管壁上的交感神經(jīng)，使椎動脈反射性痙攣，降低血流量。隨著椎間盤的退變，頸椎階段高度相對于椎動脈長度變短，亦導(dǎo)致椎動脈的迂曲變形，影響椎動脈的血流量。

推拿按摩的作用

推拿按摩可以促使病變部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加病變軟組織血供和血流量，加快新陳代謝，解除局部組織的疼痛及促進(jìn)水腫吸收。推拿手法可以達(dá)到舒筋活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、松弛肌群、打通血脈的目的。手法治療可舒筋活血、通經(jīng)活絡(luò)、松解頸部肌肉痙攣，促進(jìn)頭部的血液循環(huán)，通過刺激反饋到大腦皮質(zhì)，對自主神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。應(yīng)用手法矯正寰樞關(guān)節(jié)及上頸段關(guān)節(jié)位置，即可取得立竿見影的效果，通過仰臥位牽拉側(cè)擺復(fù)位法使變窄的椎間隙得到改善，小關(guān)節(jié)紊亂得到調(diào)整，椎動脈骨性通道暢通，從而改善頸椎動脈的血供，有利于腦血流的灌注，改善C2神經(jīng)節(jié)受刺激的因素。李晴等采用改良手法旋轉(zhuǎn)復(fù)位并加推拿手法治療，通過矯正寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，解除椎動脈受壓或刺激發(fā)生的痙攣，達(dá)到改善椎基底動脈血供不足和動脈痙攣的目的，結(jié)果顯示改善總有效率達(dá)96． 6%，治愈顯效率達(dá)91． 7%，且經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)果也發(fā)現(xiàn)兩側(cè)椎動脈及基底動脈治療后血流速度明顯改善。

推拿對血流速度的影響

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，椎動脈型頸椎病多伴有頸椎骨質(zhì)增生等推行性變從而引起椎動脈受累。椎動脈是椎-基底動脈系統(tǒng)的主要動脈，椎動脈供應(yīng)腦部的血液約占心排血量的1 /6，每分鐘通過椎動脈的血流量為4． 5 mL。當(dāng)頸椎出現(xiàn)骨質(zhì)增生、移位、退變，以及椎體周圍軟組織水腫、炎癥、粘連、痙攣等原因使椎體正常解剖位置發(fā)生改變，導(dǎo)致椎動脈受壓、扭曲、折疊，造成椎動脈的彎度、口徑、走行改變而使供血減少。因此，血流動力學(xué)因素在椎基底動脈缺血的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。椎動脈型頸椎病的經(jīng)顱多普勒表現(xiàn)為雙側(cè)椎動脈及基底動脈的收縮峰期血流速度和舒張末期血流速度降低，顯示基底動脈痙攣，導(dǎo)致供血減少。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法治療后雙側(cè)椎動脈及基底動脈的收縮峰期血流速度和舒張末期血流速度值明顯增加，恢復(fù)或接近正常水平，血管搏動指數(shù)為反映血管順應(yīng)性與腦血管阻力變化的可靠指標(biāo)，手法治療后基底動脈的血管搏動指數(shù)和血管阻力指數(shù)值明顯下降，說明推拿治療后腦供血情況得到改善，血管舒縮彈性較治療前明顯好轉(zhuǎn)。推拿對椎動脈形態(tài)學(xué)改變性血流速異常具有雙向調(diào)節(jié)作用，推拿治療前后的指動脈血管形態(tài)學(xué)比較，其形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯的逆轉(zhuǎn)性改變，提示這種逆轉(zhuǎn)性改變對椎動脈供血改善具有重要意義。范炳華等研究45 例眩暈患者，推拿前后眩暈主癥評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血流減慢及血流增快患者推拿前后舒張末期血流速度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

頸性眩暈需要系統(tǒng)的分析此癥狀的病因，才能得出有效的治療手段，以便更好地解決頸性眩暈。充分了解頸部骨骼結(jié)構(gòu)和周圍軟組織及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)對椎動脈刺激壓迫情況，可以揭示推拿治療椎動脈型頸椎病的病理生理機(jī)制。在手法治療過程中要順其自然借力發(fā)力，這樣才能達(dá)到治療頭暈、目眩、頸項(xiàng)強(qiáng)直的目的。同時指導(dǎo)患者加強(qiáng)頸背肌的鍛煉，保持正確的坐位姿勢，以期達(dá)到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。隨著現(xiàn)代儀器設(shè)備的發(fā)展，今后可借助CT、磁共振成像、超生圖像等對本病在推拿治療后的變化情況進(jìn)行直觀的動態(tài)觀察，以加強(qiáng)手法的目的性。此手法還需進(jìn)行定量研究，以確定何種程度即可達(dá)到治療目的，又不產(chǎn)生附加損傷，使推拿手法的應(yīng)用更精確、更合理、更有效和更科學(xué)。