作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

嗅覺(jué)是一種感覺(jué)。它由兩感覺(jué)系統(tǒng)參與，即嗅神經(jīng)系統(tǒng)和鼻三叉神經(jīng)系統(tǒng)。嗅覺(jué)和味覺(jué)會(huì)整合和互相作用。嗅覺(jué)是外激素通訊實(shí)現(xiàn)的前提。 嗅覺(jué)是一種遠(yuǎn)感，即使說(shuō)它是通過(guò)長(zhǎng)距離感受化學(xué)刺激的感覺(jué)。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病亦表現(xiàn)有嗅覺(jué)障礙，嗅覺(jué)功能的研究對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科的某些疾病的早期診斷及防治具有一定的意義。Ansari 等早在70 年代就有研究證明嗅覺(jué)的功能障礙與一系列神經(jīng)退行性疾病相關(guān)，包括阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD）、Down 綜合征（Down's syndrome，DS）、亨廷頓病（Huntington's disease，HD）、特發(fā)性帕金森病（idiopathicParkinson's disease，IPD）等。

在神經(jīng)病學(xué)理論中，嗅神經(jīng)的地位已由第一對(duì)腦神經(jīng)躍居為腦的組成部分。關(guān)于嗅覺(jué)的檢測(cè)，目前已有許多方法，包括主觀嗅覺(jué)檢測(cè)和客觀嗅覺(jué)檢測(cè)，但在神經(jīng)病學(xué)臨床查體中，嗅覺(jué)功能的檢查尚未受到應(yīng)有的重視?，F(xiàn)今嗅覺(jué)功能測(cè)試在臨床工作中尚未受到應(yīng)有的重視，甚至常常被忽略，嗅覺(jué)通路作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的門戶，在神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期診斷中有一定的意義，特別是在PD 和阿爾茨海默病中嗅覺(jué)障礙是較為常見(jiàn)的癥狀，故嗅覺(jué)檢測(cè)在神經(jīng)科臨床查體中應(yīng)當(dāng)被重視。另外，由于現(xiàn)有的嗅覺(jué)檢查方法大都比較費(fèi)時(shí)且需要一定的花費(fèi)，用于神經(jīng)內(nèi)科臨床查體的可行性稍差，因此需要尋找到一種或一類簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的能夠快速檢測(cè)嗅覺(jué)功能的方法以適于神經(jīng)內(nèi)科臨床常規(guī)應(yīng)用。目前我國(guó)已有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)簡(jiǎn)易臨床嗅覺(jué)定量測(cè)試法探討腦梗死患者急性期嗅覺(jué)功能與認(rèn)知功能的關(guān)系，此種嗅覺(jué)檢測(cè)方法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床嗅覺(jué)功能的初步篩查，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，但目前處于探討和試驗(yàn)研究階段，尚未普遍應(yīng)用于臨床且有待于進(jìn)一步的完善。

嗅覺(jué)的檢測(cè)方法

1. 嗅覺(jué)的主觀檢測(cè)：主觀嗅覺(jué)檢測(cè)是指嗅覺(jué)的心理生理測(cè)試，通過(guò)受試者對(duì)氣味刺激的回答來(lái)判定其嗅覺(jué)功能。主觀嗅覺(jué)檢測(cè)方法在部分國(guó)家已應(yīng)用于臨床，但尚遠(yuǎn)未普及，常用的方法包括以下幾種：

（1）T＆T 嗅覺(jué)計(jì)測(cè)試（T＆T olfactometertest）：日本第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的嗅覺(jué)儀誕生于20 世紀(jì)70 年代，以Toyota 和Takagi 命名，故為T＆T 嗅覺(jué)儀，它是以嗅素稀釋倍數(shù)作為定量分析依據(jù)的比較典型的嗅覺(jué)檢查方法。臨床上保留5 種嗅素（苯乙醇、甲基環(huán)戊烯酮、異戊酸、十一烷酸內(nèi)酯和糞臭素），分別予以10 倍稀釋，取10-5～10-2 范圍的8 種濃度，分別用5、4、3、2、1、0、－1、－2 表示，其中0 為正常嗅覺(jué)的閾值濃度，5 為最高濃度，－2 為最低濃度。用15 cm×0.7 cm 的無(wú)味濾紙前端蘸1 cm 的嗅素液，置于受檢者前鼻孔下方1～2 cm 處，嗅聞2～3 次，依次由低濃度到高濃度順序檢測(cè)。首先測(cè)試察覺(jué)閾，之后測(cè)試識(shí)別閾。所測(cè)得的結(jié)果做出嗅覺(jué)圖，根據(jù)其識(shí)別閾值將嗅覺(jué)功能分為6 級(jí)：均值小于－1 為嗅覺(jué)亢進(jìn)，－1～1 為嗅覺(jué)正常，1.1～2.5 為嗅覺(jué)輕微下降，2.6～4.0為嗅覺(jué)中度減退，4.1～5.5 為嗅覺(jué)嚴(yán)重減退，5.6 以上為嗅覺(jué)喪失。

（2）賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺(jué)識(shí)別試驗(yàn)（university of pennsylvaniasmell identification test，UPSIT）：是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床嗅覺(jué)與味覺(jué)研究中心Doty 等（1984 年）研制的方法，選擇薄荷醇、櫻桃、機(jī)油、丁香、洋蔥、泡菜、煙草、菠蘿、啤酒等40 種嗅物質(zhì)，將其分別置于10～50 μm 塑料囊內(nèi)，再分裝在按不同氣味編排的小冊(cè)子內(nèi)，每10 種嗅素裝訂成1 冊(cè)，共4 冊(cè)。每頁(yè)有1 種嗅物，印有4 個(gè)候選答案，受試者用鉛筆劃破膠囊，嗅聞后從4 個(gè)選項(xiàng)中選1 個(gè)。辨別不清時(shí)可以猜測(cè)，但必須回答。通過(guò)該測(cè)試可以將個(gè)體的嗅覺(jué)功能分為嗅覺(jué)正常、嗅覺(jué)輕度下降、嗅覺(jué)中度下降、嗅覺(jué)重度下降、嗅覺(jué)喪失（失嗅）或偽失嗅6 類。

（3）五味試嗅液測(cè)試（中國(guó)半導(dǎo)體研究所研制）：是孫安納、柳端今等（1992 年）研制的方法，選用醋酸、醋酸戊酯、薄荷醇、丁香酚、3-甲基吲哚作為基準(zhǔn)測(cè)嗅液，分別標(biāo)以A、B、C、D、E，代表酸味、香蕉味、清涼油或薄荷味、花香味、糞臭味五種氣味，選用無(wú)嗅味、蒸汽壓低的液態(tài)石蠟為溶劑，另配三瓶液態(tài)石蠟為空白對(duì)照。按照10 倍重量濃度稀釋，共配制5 個(gè)數(shù)量級(jí)，濃度依次為5、4、3、2、1，裝于雙層磨口滴瓶?jī)?nèi)，檢測(cè)時(shí)將磨口滴棒取出置于受試者前鼻孔前1 cm 處嗅聞，每次聞2～3 次，先從低濃度1 開(kāi)始，記錄能感覺(jué)或辨認(rèn)出氣味的濃度序號(hào)，按照上述方法依次用A、B、C、D、E 五種氣味測(cè)試。

（4）Sniffin sticks 嗅覺(jué)測(cè)試（Sniffin sticks test）：由Kobal和Hummel 研制，該測(cè)試由測(cè)試受試者氣味感覺(jué)閾值、氣味辨別能力、氣味鑒別能力三部分組成。測(cè)試液或固體測(cè)試劑溶于丙乙醇4 ml，裝在帶蓋的像鋼筆一樣的小棒中，測(cè)試時(shí)，打開(kāi)筆帽，筆尖放到單側(cè)或雙側(cè)前鼻孔下2 cm 處。

（5 ）康乃狄克化學(xué)感覺(jué)臨床研究中心嗅功能檢查法

（connecticut chemosensory clinical research center，CCCRC）：包括閾值測(cè)試和識(shí)別測(cè)試。①閾值測(cè)試以正丁醇為嗅素，按照1∶2 連續(xù)稀釋11 次，最高和最低濃度對(duì)應(yīng)于0～11 分，將每一種濃度的丁醇60 ml 置于可壓塑料瓶?jī)?nèi)，受檢者同時(shí)拿兩個(gè)瓶，1 瓶含有嗅物，另1 瓶含有水作為對(duì)照試劑，受檢者于一側(cè)前鼻孔處擠壓塑料瓶并吸氣，從低濃度開(kāi)始測(cè)試（一般從稀釋度9 開(kāi)始），如受檢者能在同一稀釋度連續(xù)4 次正確辨認(rèn)出正丁醇，該值為閾值，若4 次測(cè)試中有1 次不能正確辨認(rèn)，則增加濃度至能連續(xù)正確辨認(rèn)4 次為止，要求在20 min 將兩側(cè)鼻孔測(cè)試完畢。②識(shí)別測(cè)試選用嬰兒粉、巧克力、肉桂、咖啡、樟腦丸、花生醬、象牙肥皂7 種嗅物測(cè)試嗅神經(jīng)功能，另用烈性吸入劑（vicks vaposteam）測(cè)試三叉神經(jīng)功能。將上述8 種嗅物裝入不透明的廣口塑料瓶?jī)?nèi)，覆蓋紗布避免視覺(jué)提示，兩側(cè)鼻孔分別測(cè)試，全部測(cè)試時(shí)間15 min，囑受檢者將所聞嗅的各種嗅物的名稱寫(xiě)在相應(yīng)的表格內(nèi)，表格內(nèi)有16 種嗅物名稱可供受試者選擇，計(jì)算受試者在本次測(cè)試中所選擇出的正確的嗅物數(shù)。

2. 嗅覺(jué)的客觀檢測(cè)：客觀嗅覺(jué)檢測(cè)是指受試者接受氣味刺激后被記錄到的相關(guān)電生理變化。目前最具代表性的客觀嗅覺(jué)檢測(cè)研究是嗅覺(jué)事件相關(guān)電位（olfactory event-relatedpotentials，OERP）：由氣味劑刺激嗅黏膜，應(yīng)用計(jì)算機(jī)疊加技術(shù)，在頭皮特定部位記錄到的特異性腦電位，為一項(xiàng)客觀、敏感的電生理指標(biāo)[26]。嗅覺(jué)的影像學(xué)檢查也開(kāi)始受到重視，包括嗅覺(jué)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)成像（CT、MR、DWI）和嗅覺(jué)功能成像（fMRI、PET、SPECT）?，F(xiàn)有的各種嗅覺(jué)檢測(cè)方法均存在一定的局限性，主觀嗅覺(jué)測(cè)量方法的賓夕法尼亞大學(xué)氣味鑒別試驗(yàn)等由于檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，受試者易產(chǎn)生嗅覺(jué)疲勞，且有些氣味受試者不熟悉，一定程度上影響了檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，限制了在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用；Sniffinsticks 嗅覺(jué)測(cè)試可用于嗅覺(jué)篩查，但不能定量檢測(cè)受試者的嗅覺(jué)閾值。雖然客觀的嗅覺(jué)功能檢測(cè)方法嗅覺(jué)事件相關(guān)電位等能比較客觀和精確地提供定量資料，但是其研究還處于初級(jí)階段，主要應(yīng)用于試驗(yàn)研究過(guò)程中，且費(fèi)用相對(duì)較高，尚未真正用于臨床。

嗅覺(jué)系統(tǒng)的解剖學(xué)研究

與神經(jīng)系統(tǒng)的其他感覺(jué)通路傳導(dǎo)相比，嗅覺(jué)傳導(dǎo)具有其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，即嗅覺(jué)的傳導(dǎo)只有兩級(jí)神經(jīng)元組成。嗅覺(jué)系統(tǒng)主要由嗅細(xì)胞、嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束及嗅皮質(zhì)組成。鼻腔的纖毛上皮細(xì)胞組成的神經(jīng)纖維穿過(guò)前顱窩的篩板達(dá)到額葉表面的嗅球，嗅球?yàn)樾嵊X(jué)的低級(jí)中樞。嗅束為嗅球后部的條索狀部分，它主要由僧帽細(xì)胞、簇狀細(xì)胞的軸突纖維及皮層投射到嗅球顆粒細(xì)胞的纖維構(gòu)成，還包括一些對(duì)側(cè)嗅球與前嗅核（指在嗅球和嗅束的移行部有一小群散在的神經(jīng)細(xì)胞）的傳出纖維，嗅束為嗅覺(jué)信息的傳入與抑制性傳出的通路。嗅皮質(zhì)為嗅覺(jué)的高級(jí)中樞，位于顳葉、杏仁核及梨狀區(qū)皮質(zhì)，它分為初級(jí)嗅皮質(zhì)及次級(jí)嗅皮質(zhì)。初級(jí)嗅皮質(zhì)直接接收來(lái)自嗅球和前嗅核的纖維投射，有學(xué)者認(rèn)為初級(jí)嗅皮質(zhì)是氣味的主觀感覺(jué)區(qū)；次級(jí)嗅皮質(zhì)接收來(lái)自初級(jí)嗅皮質(zhì)的纖維投射，其發(fā)出的纖維主要投射到海馬。此外，目前認(rèn)為在鼻腔與嗅覺(jué)中樞之間不存在血腦屏障。

嗅覺(jué)生理學(xué)研究

氣味分子與鼻腔內(nèi)可溶性氣味結(jié)合蛋白結(jié)合后進(jìn)入嗅上皮，與嗅覺(jué)感受細(xì)胞胞膜上的特異性傳導(dǎo)受體相結(jié)合，通過(guò)活化一種特異性G 蛋白α亞單位，激活腺苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)ATP 轉(zhuǎn)化為cAMP，從而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP 濃度，使嗅神經(jīng)纖維膜上的陽(yáng)離子門控通道開(kāi)放，主要引起Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使得Cl-外流，達(dá)到閾電位后產(chǎn)生動(dòng)作電位，引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)沿軸突傳向嗅球。嗅覺(jué)系統(tǒng)所含的多種神經(jīng)介質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（如：乙酰膽堿、γ-氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺等）亦參與嗅覺(jué)的形成與傳導(dǎo)。

嗅覺(jué)障礙的分類

根據(jù)病變部位及受損性質(zhì)，嗅覺(jué)障礙可分為：（1）外周傳導(dǎo)性嗅覺(jué)障礙，指含有氣味的氣流受阻或改變方向不能達(dá)到嗅區(qū)，致使不能感受氣味或者嗅覺(jué)敏感度下降，多見(jiàn)于鼻腔和鼻竇炎癥、創(chuàng)傷、新生物等；（2）中樞神經(jīng)性嗅覺(jué)障礙，指嗅神經(jīng)系統(tǒng)的中樞結(jié)構(gòu)損傷引起的嗅覺(jué)障礙，雖有氣流到達(dá)嗅區(qū)，但嗅覺(jué)中樞病變，致使不能感受氣味或者嗅覺(jué)敏感度下降，多見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等。

嗅覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)

嗅覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為：嗅覺(jué)察覺(jué)障礙、嗅覺(jué)識(shí)別障礙、嗅覺(jué)辨別障礙及嗅覺(jué)記憶障礙。嗅覺(jué)察覺(jué)障礙指嗅覺(jué)察覺(jué)的閾值提高，嗅覺(jué)察覺(jué)閾即人體所能感知到的最低嗅素濃度，反映嗅覺(jué)感知力。嗅覺(jué)識(shí)別障礙指嗅覺(jué)識(shí)別力下降，嗅覺(jué)識(shí)別力即識(shí)別閾上氣味的能力，是準(zhǔn)確鑒定出某種嗅素的能力。嗅覺(jué)辨別能力的下降反映嗅覺(jué)辨別障礙，嗅覺(jué)辨別力是受試者區(qū)別兩種氣味的能力，受試者可以指出兩種氣味相似或不同。嗅覺(jué)記憶障礙指嗅覺(jué)記憶力下降或喪失，嗅覺(jué)記憶力即受試者聞到某種嗅素的氣味后，間隔一定時(shí)間后再辨認(rèn)出所聞過(guò)的嗅素氣味的能力。嗅覺(jué)察覺(jué)力和識(shí)別力都反映整個(gè)嗅覺(jué)系統(tǒng)的功能，察覺(jué)力受中樞支配，識(shí)別力受外周影響。

嗅覺(jué)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的關(guān)系

已知在各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種認(rèn)知功能障礙甚至是癡呆，而嗅覺(jué)障礙也是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的常見(jiàn)癥狀，尤其在AD 和帕金森?。≒D）中多見(jiàn)。AD 的經(jīng)典的組織病理學(xué)定義包括神經(jīng)纖維纏結(jié)和神經(jīng)炎性斑[10]，而多年來(lái)的研究表明，AD 患者早期可出現(xiàn)嗅覺(jué)功能減退，且嗅覺(jué)功能減退的出現(xiàn)可早于AD 的典型臨床癥狀，因此嗅覺(jué)功能的檢查對(duì)AD 的早期篩查和監(jiān)測(cè)具有重要意義。

PD 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前已知的發(fā)病機(jī)制是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失造成紋狀體的多巴胺濃度下降。多巴胺大量存在于黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)、嗅球、邊緣系統(tǒng)等部位，多巴胺的缺乏可引起嗅覺(jué)功能障礙。隨著對(duì)PD 的深入研究，發(fā)現(xiàn)PD 患者在疾病早期就出現(xiàn)了嗅覺(jué)功能的改變。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，如果將PD 患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀與全面的嗅覺(jué)檢測(cè)相結(jié)合，可以提高PD 診斷的敏感性和特異性。且十余年前即有研究將嗅覺(jué)檢測(cè)應(yīng)用于PD 的早期診斷，近期有學(xué)者通過(guò)鼻參數(shù)（鼻周期、鼻黏膜的pH 值、鼻腔黏液纖毛清除時(shí)間）進(jìn)一步研究嗅覺(jué)功能改變與PD 早期診斷之間的關(guān)系。