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乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B,簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)系由乙肝病毒(HBV)引起,以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)。部分病例有發(fā)熱和黃疸;少數(shù)病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性,或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌;重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎;另一些感染者則成為無(wú)癥狀的病毒攜帶者。點(diǎn)擊展開(kāi)>>

概述

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B,簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)系由乙肝病毒(HBV)引起,以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)。部分病例有發(fā)熱和黃疸;少數(shù)病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性,或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌;重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎;另一些感染者則成為無(wú)癥狀的病毒攜帶者。

病因

乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42~47nm的球形顆粒(Dane顆粒),由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒,只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。雙股DNA的正鏈短且不完整,長(zhǎng)度僅為負(fù)鏈的50%,不含開(kāi)放讀碼區(qū),不能編碼蛋白。負(fù)鏈完整,長(zhǎng)度恒定,約含3200個(gè)核苷酸,有4個(gè)大開(kāi)放讀碼區(qū),可編碼全部病毒蛋白:①S區(qū)基因。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg),分為S、前S1、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段,即主蛋白由S基因編碼,中蛋白由前S2和S基因編碼,大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同;②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原,前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用;③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶;④X基因。編碼HBxAg,存在于HBsAg或HBcAg陽(yáng)性病例的肝細(xì)胞核內(nèi),可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。 在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒,即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm、長(zhǎng)度100~1000nm)、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過(guò)剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒,無(wú)傳染性,僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制,具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng),可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg,并引起細(xì)胞病變。 HBV抵抗力強(qiáng),煮沸30min 121℃高壓蒸汽15min 160℃干熱2h、環(huán)氧乙烷1.6g/L 45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過(guò)氧乙酸7min可滅活。醇類(lèi)、季銨鹽類(lèi)、氯己定不易滅活。紫外線照射30min可殺滅HBV。 HBsAg的亞型及其意義:HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的,亞型d和y,w和r互為等位基因,因而分為4個(gè)主要亞型:adw、adr、ayw和ayr。W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異。我國(guó)漢族以adr為主,adw次之;少數(shù)民族以ayw居多、ayr罕見(jiàn)。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明,d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上,形成adwr、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型。HBsAg各亞型間,雖然由于有組抗原決定簇“a”,存在一定的交叉免疫,但這種交叉免疫是不完全的。

臨床表現(xiàn)

潛伏期6周~6月,一般為3個(gè)月左右。 1.急性乙型肝炎 (1)急性黃疸型肝炎:按病程可分為3期,總病程2~4個(gè)月。黃疸前期:起病較緩,主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀,偶可高熱、劇烈腹痛,少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周,黃疸期:鞏膜及皮膚黃染明顯,于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后,發(fā)熱漸退,食欲好轉(zhuǎn),部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大,質(zhì)軟,有叩痛及壓痛。約有5%~10%的病人脾大。周?chē)准?xì)胞一般正?;蛏缘停珹LT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高,此期持續(xù)2~6周?;謴?fù)期:黃疸漸退,各種癥狀逐步消失,肝脾回縮至正常,肝功能恢復(fù)正常,本期持續(xù)4周左右。 (2)急性無(wú)黃疸型肝炎:起病徐緩,癥狀類(lèi)似上述黃疸前期表現(xiàn),不少病人癥狀不明顯,在普查或查血時(shí),偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高,病人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù),約有5%~10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。 2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超過(guò)半年,亦可隱匿發(fā)病,常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣,反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見(jiàn),表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數(shù)病人有乏力、肝區(qū)不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。部分病人有低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn),如頭昏、失眠、多夢(mèng)或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向,表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。少數(shù)病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降,可呈肝性病容,表現(xiàn)為面色晦暗,青灰無(wú)華??梢?jiàn)肝掌、蜘蛛痣,肝脾腫大,質(zhì)地中等或較硬,有觸、叩痛,脾臟可進(jìn)行性腫大。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂,出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著,乳房可觸及界限清楚的硬塊。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高,AST(天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)??缮?,部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短,能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度,凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體,如抗核抗體、抗平滑肌抗體,抗線粒體抗體,類(lèi)風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性。 肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎為多見(jiàn)。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見(jiàn)痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過(guò)敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等;還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān):①病毒的侵犯及機(jī)體對(duì)病毒感染的反應(yīng)。②免疫復(fù)合物的形成和沉積。③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。④繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的影響。 3.重型乙型肝炎 (1)急性重型肝炎:又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎。初起類(lèi)似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛。起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀,如興奮、性格行為反常、答非所問(wèn)、日夜倒錯(cuò)、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深,肝濁音界迅速縮小,有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高,部分病人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周?chē)准?xì)胞總數(shù)升高,血清膽紅素>171μmol/L,或平均每日以17.1~34.2μmol/L的速度迅速增長(zhǎng)。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差,病程常不超過(guò)3周。 (2)亞急性重型肝炎:又稱(chēng)亞急性重型肝炎。發(fā)病時(shí)常類(lèi)似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴(yán)重,病人極度乏力,明顯食欲缺乏,頻繁惡心嘔吐,腹脹難忍,出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小,黃疸迅速上升,血清膽紅素大于171μmol/L,明顯出血傾向,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度小于40%。血清蛋白降低,A/G比值倒置,早期ALT上升,隨后出現(xiàn)酶疸分離,AST/ALT比值>1。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期,后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂,肝-腎綜合征,嚴(yán)重感染,發(fā)生多臟器衰竭。病程較長(zhǎng),可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù),但多發(fā)展為壞死后肝硬化。 (3)慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎(chǔ)上,發(fā)生了嚴(yán)重肝功能損害。可由慢性肝炎反復(fù)發(fā)作,漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎,死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深,凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降,出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染,難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥,存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng),半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病,或僅在臨終前出現(xiàn),常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。 4.淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎,但自覺(jué)癥狀較輕,黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上,病人皮膚瘙癢,大便色變淺,短期內(nèi)可呈灰白色。肝大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起,ALT明顯升高,但很快下降,出現(xiàn)酶疸分離。部分病人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降,但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1,3~7天后即迅速得到糾正。B超檢查無(wú)肝外梗阻表現(xiàn)
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