燒傷后肺部感染的防治：燒傷后肺部感染多為繼發(fā)性，因此正確處理其原發(fā)病灶對降低肺部感染的發(fā)病有重要意義。一旦并發(fā)肺部感染，其治療原則與一般肺部感染基本相同，下列幾點應(yīng)予特別注意。 1.濕化療法 濕化療法是指應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成細(xì)小微粒，使其懸浮于氣體中吸入，使呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，以達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏膜細(xì)胞纖毛正常運動的一種物理療法。在燒傷后肺部感染患者，尤其是在氣管切開患者，上呼吸道生理濕化和濕熱的功能喪失，吸入氣體必須全部由氣管及其以下呼吸道來加濕和濕化，水分的丟失因此增加。如伴有高熱、呼吸頻快或行機械通氣支持治療，呼吸道水分丟失更多。呼吸道濕化不足，可導(dǎo)致纖毛運動削弱，增加排痰困難及缺氧，降低肺的順應(yīng)性，加重肺部炎癥。 濕化療法應(yīng)用：通常采用超聲霧化器或氣泡式濕化器。對長時間經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧患者采用氣泡式濕化器較方便，可通過氧氣瓶或中心供氧接通濕化器，利用瓶內(nèi)篩孔形成細(xì)小氣泡，增加濕度。一般用低流量給氧，在室溫條件下，這種氣泡或濕化器可使?jié)穸冗_(dá)到40%左右，基本上達(dá)到氣道濕化療法的要求。對機械性通氣治療患者，為了給干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞譂穸?，可采用加熱濕化器，使患者吸入通過濕化器的濕化氣體。 濕化療法的濕化劑最常用的是蒸餾水、高滲鹽水及生理鹽水3種。蒸餾水屬低滲液體，有通透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點，既可用于濕化較黏稠痰液，又可用于濕化氣道內(nèi)細(xì)胞。但如用量過多，可加重氣道黏膜水腫，使氣道阻力增加。高滲鹽水因其滲透壓比呼吸道黏膜細(xì)胞內(nèi)滲透壓大，故有從黏膜細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，這種液體多用于支氣管分泌物黏稠的患者，可稀釋痰液、刺激咳嗽，使痰液易排出。但高滲鹽水溶液對呼吸道有刺激性，僅能短期應(yīng)用。生理鹽水的滲透壓與細(xì)胞相同，常用小劑量，短期濕化。因霧化后水分自霧液中蒸發(fā)，留下較高濃度鹽水，在霧化后數(shù)小時可變成高滲性，刺激呼吸道，故生理鹽水僅能短期應(yīng)用。 濕化療法應(yīng)用濕化劑尚不能達(dá)到有效排痰時，可吸入祛痰劑。2%～7.5%碳酸氫鈉溶液吸入后可使呼吸道內(nèi)黏液堿性增加，從而降低黏痰的吸附力，增強內(nèi)源性蛋白酶的活力與纖毛運動。且由于其高滲作用，促進(jìn)水分進(jìn)入呼吸道，使痰液稀釋易咳出。主要用于黏液阻塞難以咳出者。常用量為每次2～5ml，3～4次/d，霧化吸入或經(jīng)氣管切開滴注。2%溶液無刺激，5%～7.5%溶液有一定刺激性。 乙酰半胱氨酸(痰易凈，Acetylcynsteine)為黏液溶解劑，分子中含有巰基，能使痰中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，降低痰的黏稠性，其作用最適pH為7～9，故常以本品10%～20%溶液5ml與等容量5%碳酸氫鈉溶液混合霧化吸入，對黏性痰效果好，對膿性痰效果差。 胰蛋白酶(trypsin)有抗纖維蛋白水解作用，吸入后可使血塊或纖維蛋白阻塞改善。脫氧核糖核酸酶(Deoxyribonuclease)是從牛胰腺中提取的，可直接作用于膿性痰，使膿性痰中DNA分解，對蛋白質(zhì)也有明顯分解作用，用于治療稠厚膿性分泌物患者。由于酶制劑有較強的呼吸道刺激性，以及個別患者對酶過敏，可誘發(fā)支氣管痙攣，故應(yīng)慎用，特別在初次應(yīng)用時，應(yīng)密切觀察患者情況。 2.吸痰和體位引流 燒傷后肺部感染多繼發(fā)于吸入性損傷，氣道和肺實質(zhì)均已有不同程度損害，感染更加重其損害，嚴(yán)重者氣道黏膜潰爛，氣道內(nèi)充滿假膜、水腫液、血性液、纖維蛋白、炎癥滲出液和脫落的壞死黏膜，可廣泛阻塞小氣道，甚至導(dǎo)致肺不張。故清除氣道內(nèi)的分泌物和異物是治療的重要措施。應(yīng)保持氣道濕潤，鼓勵咳嗽，定時變換體位和引流。大面積燒傷患者因創(chuàng)面處理的需要而用翻身床，應(yīng)定期翻轉(zhuǎn)翻身床，使肺部各肺段和氣道處于最佳引流體位。當(dāng)患者俯臥時，應(yīng)輔以拍擊兩側(cè)胸壁及背部，由遠(yuǎn)端向中心肺門區(qū)有節(jié)奏拍擊，促進(jìn)分泌物引流，并鼓勵患者做深呼吸和咳嗽，使分泌物由肺遠(yuǎn)端向大氣道引流而排出。 吸痰是清除氣道分泌物常用的方法。當(dāng)危重患者無力咳嗽，或咳嗽反射差的患者，吸痰就是一項有效的治療措施。吸痰管必須柔軟，尖端及側(cè)面均需開孔，在遠(yuǎn)端2～3cm處應(yīng)彎成弧度，以便插入左、右支氣管，吸痰時配合吸引器的負(fù)壓吸引，操作要輕柔，將吸痰管送到所需達(dá)到部位，再開吸引器，不要反復(fù)上下無目的抽吸，這樣會刺激黏膜，加重?fù)p害。每次吸痰時間不宜過長，不超過15s，要嚴(yán)格施行無菌操作，每次更換一根消毒導(dǎo)管。對危重病者，在吸痰時要觀察有無缺氧和血氧飽和度變化，必要時配合高頻機械性通氣，以防止低氧血癥。 3.氣管切開及機械通氣 燒傷肺部感染，需要長期清除氣道內(nèi)脫落的壞死組織和大量分泌物，并發(fā)呼吸功能衰竭者，需要應(yīng)用機械通氣，伴吸入性損傷者，更有發(fā)生氣道梗阻的危險，因此出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)行氣管切開： (1)梗阻性呼吸：出現(xiàn)胸骨切跡和肋間隙凹陷，吸氣時出現(xiàn)雞鳴高調(diào)聲，需應(yīng)用輔助呼吸肌。 (2)出現(xiàn)肺功能不全：PaCO2持續(xù)低于3.33kPa(25mmHg)或高于6.00kPa(45mmHg)；或吸空氣時PaCO2低于6.67～8.00kPa(50～60mmHg)，吸高濃度氧氣后仍低于9.33kPa(70mmHg)；或呼吸頻率持續(xù)超過35次/min。 (3)氣道內(nèi)分泌物多：經(jīng)常有脫落的壞死黏膜或假膜，須反復(fù)吸引或灌洗者。燒傷后肺部感染并發(fā)肺功能衰竭時，應(yīng)行機械通氣，宜采用PEEP。 4.支氣管肺泡灌洗 以治療肺部疾病為目的而進(jìn)行的支氣管灌洗，稱為治療性支氣管肺泡灌洗。近年來隨著光導(dǎo)纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，為開展治療性支氣管肺泡灌洗提供有利條件，使之成為現(xiàn)代肺部病癥的重要診療手段。燒傷后肺部感染常因機體免疫功能低下和氣道吸入物直接損傷所造成，故單純?nèi)響?yīng)用抗生素往往不能奏效，而且有些嚴(yán)重?zé)齻颊叩姆尾扛腥臼窃谌砜股刂委煏r發(fā)生的，故應(yīng)強調(diào)物理療法，加強引流。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會對支氣管肺泡灌洗療法的技術(shù)有規(guī)范化要求： (1)術(shù)前準(zhǔn)備：按纖維支氣管鏡常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉劑用利多卡因。 (2)操作技術(shù)：將需要灌洗的肺葉支氣管注入2%
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