作者簡(jiǎn)介：許樟榮教授，解放軍第306醫(yī)院、全軍糖尿病中心主任，主任醫(yī)師。享受?chē)?guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼和軍隊(duì)科技人才津貼。國(guó)際糖尿病足工作組成員(中國(guó)唯一的代表)，國(guó)家衛(wèi)生部中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目專(zhuān)家組成員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二屆足病學(xué)組組長(zhǎng)，全軍內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員等;《中華糖尿病雜志》等多本雜志編委及審稿專(zhuān)家。分別獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、省級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)各1項(xiàng);軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)8項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)雜志和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文共140余篇，參編糖尿病專(zhuān)業(yè)參考書(shū)10部，主編糖尿病專(zhuān)業(yè)科普書(shū)2部，醫(yī)學(xué)科普書(shū)1部，翻譯《國(guó)際糖尿病足臨床指南》。

【摘要】糖尿病足病主要的發(fā)病因素包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變、周?chē)懿∽?、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和局部壓力增加，與其對(duì)應(yīng)有各種臨床表現(xiàn)。本文介紹了糖尿病足潰瘍的最常用的分類(lèi)系統(tǒng)Meggitt-Wagner系統(tǒng)，并指出其目前存在的問(wèn)題，同時(shí)介紹了Texas分類(lèi)的應(yīng)用特點(diǎn)。本文詳細(xì)描述了如何針對(duì)糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)人群，遵循糖尿病足保護(hù)教育的十項(xiàng)基本原則進(jìn)行糖尿病足的預(yù)防;重點(diǎn)闡述根據(jù)糖尿病足潰瘍的不同程度(表淺的潰瘍、嚴(yán)重的足潰瘍及足潰瘍合并局限性壞疽)給予對(duì)應(yīng)的處理。

一、糖尿病足病的定義及主要發(fā)病因素

糖尿病足病的定義是發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，嚴(yán)重者可以發(fā)生局部的或全足的壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重致殘，甚至死亡。糖尿病足病主要的發(fā)病因素包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變、周?chē)懿∽儭㈥P(guān)節(jié)活動(dòng)受限和局部壓力增加。其他的慢性并發(fā)癥也影響著糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病足病患者的平均年齡超過(guò)60歲。2型糖尿病老年患者合并周?chē)懿∽兒蜕窠?jīng)病變均很常見(jiàn)，加上老年人本身檢查和保護(hù)足的困難，老年糖尿病患者就更容易發(fā)生足的問(wèn)題。近些年來(lái)，糖尿病患者合并足潰瘍和周?chē)毖黠@增加。周?chē)杏X(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因。糖尿病周?chē)杏X(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加。神經(jīng)病變最常見(jiàn)的癥狀是麻木、針刺樣疼痛、燒灼感和感覺(jué)過(guò)敏，典型的表現(xiàn)為夜間加重。臨床體征是手套襪套樣的感覺(jué)缺失。痛覺(jué)、精細(xì)的觸覺(jué)和溫度覺(jué)缺失是與小的(常常是無(wú)髓鞘的)神經(jīng)纖維受損有關(guān)。震動(dòng)覺(jué)和定位感覺(jué)的缺失是與大的(通常是有髓鞘的)纖維受損有關(guān)。所有的糖尿病患者中大約有11%的患者有疼痛的癥狀，可以是非常嚴(yán)重的。一些患者僅以糖尿病足作為周?chē)窠?jīng)病變甚至糖尿病本身的特點(diǎn)?；颊哂捎谧悴砍霈F(xiàn)膿性分泌物的氣味才發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病和糖尿病，這種情況并不少見(jiàn)。缺乏癥狀絕不等同于沒(méi)有糖尿病足的危險(xiǎn)因素。患者可能對(duì)其足很不注意，其原因是感覺(jué)缺失。運(yùn)動(dòng)纖維缺失是周?chē)窠?jīng)病變的另一種后果，導(dǎo)致足部小肌肉的萎縮，引起曲肌與伸肌的失衡，造成鷹爪趾，跖骨頭突起和跖骨腳墊前移。足的這些部位的壓力增加，可以發(fā)生潰瘍。糖尿病神經(jīng)病變患者的步態(tài)明顯改變，造成足壓力分布異常，更容易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變患者的步態(tài)問(wèn)題和足損傷的危險(xiǎn)性都明顯增加，在老年患者尤為突出。有視力障礙者，足潰瘍的危險(xiǎn)性更加惡化。自主神經(jīng)病引起許多問(wèn)題，如心血管、胃腸系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)，與糖尿病患者足潰瘍?cè)黾佑嘘P(guān)。足的汗腺去神經(jīng)化導(dǎo)致干裂、皮膚萎縮和胼胝形成。這種情況下可以發(fā)生嚴(yán)重的皮膚開(kāi)裂，容易感染。小血管的交感神經(jīng)張力降低也引起小血管阻力下降，動(dòng)靜脈短路增加。在神經(jīng)病變的足，靜脈內(nèi)的氧分壓增加至接近動(dòng)脈的水平。因此，無(wú)血管疾病的糖尿病自主神經(jīng)病變患者，休息時(shí)的血流是增加的，足背靜脈膨脹。開(kāi)始時(shí)，整個(gè)血流增加引起毛細(xì)血管壓力增加。然而，一段時(shí)期以后，這可以導(dǎo)致微血管硬化，再加上糖尿病神經(jīng)病變的動(dòng)靜脈短路，就造成局部的營(yíng)養(yǎng)缺乏和缺血，足病的危險(xiǎn)性就增加。自主神經(jīng)病變和大血管病變的同時(shí)存在可以進(jìn)一步惡化組織的供氧。糖尿病患者常伴有大血管病變。估計(jì)，糖尿病患者周?chē)懿∽兓疾÷适欠翘悄虿』颊叩?0倍。血脂紊亂、血小板功能障礙、血凝增加和內(nèi)皮功能損害均在動(dòng)脈硬化的發(fā)病中起著作用。糖尿病周?chē)懿∽兊谋憩F(xiàn)與非糖尿病患者相同，間歇性跛行、休息時(shí)疼痛、潰瘍和壞疽是主要的臨床表現(xiàn)。但是，并存的周?chē)窠?jīng)病變可以掩蓋血管病變的癥狀，嚴(yán)重的缺血發(fā)生時(shí)，患者可以沒(méi)有疼痛。與非糖尿病患者相比較，糖尿病患者膝以下的較小的血管如脛、腓血管是更嚴(yán)重地被累及，病變程度嚴(yán)重。這意味著，整個(gè)血管病變均可被累及，更容易引起截肢。并存的心腦血管病變使得糖尿病患者血管手術(shù)后的長(zhǎng)期存活時(shí)間縮短。中層動(dòng)脈鈣化是糖尿病患者常見(jiàn)的血管問(wèn)題，可以在X線(xiàn)片上被觀(guān)察到。中層動(dòng)脈鈣化與糖尿病周?chē)杏X(jué)神經(jīng)和自主神經(jīng)病變有關(guān)。中層動(dòng)脈鈣化與增加的心血管死亡率明顯相關(guān)，與糖尿病腎病有關(guān)，是糖尿病患者死亡的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。有神經(jīng)病變的糖尿病足病患者中層動(dòng)脈鈣化的程度則明顯加重。足部血管的脈搏仍然是是否存在周?chē)懿∽冏詈玫呐R床指標(biāo)。

有神經(jīng)病變的患者可以有嚴(yán)重的血管病變而無(wú)疼痛發(fā)生，這是由于痛覺(jué)閾值消失的原因。足背動(dòng)脈搏動(dòng)的缺失說(shuō)明有血管疾病，即使腓動(dòng)脈搏動(dòng)是正常的且沒(méi)有進(jìn)行性跛行或休息時(shí)疼痛。任何的紫紺和周?chē)鷫乃蓝颊f(shuō)明動(dòng)脈供血不足。如果行走的距離下降，糖尿病間歇性跛行患者的血管重建外科手術(shù)應(yīng)該予以考慮，即使還沒(méi)有出現(xiàn)壞疽。間歇性跛行距離的下降是標(biāo)志著糖尿病患者早期的進(jìn)展急速的動(dòng)脈血管病變。與非糖尿病患者相比，在同等程度的血管病變，糖尿病患者有更高的截肢率。延誤有效的干預(yù)會(huì)造成嚴(yán)重后果，提倡在出現(xiàn)壞疽征象之前或一旦明確缺血性足潰瘍時(shí)就進(jìn)行干預(yù)。糖尿病患者常有廣泛的膠原異常，其主要的病理機(jī)制是膠原的糖化。糖化引起膠原束的增厚和鉸鏈。這種改變?cè)斐傻呐R床表現(xiàn)之一是增厚的、發(fā)緊的和蠟狀的皮膚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。足的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限主要影響了距關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)可以為行走時(shí)的沖擊力提供緩沖作用。該關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限就增加了足底的壓力，是發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素。大足趾的伸展障礙，所謂的“榔頭樣僵硬”，可以損害足趾的適應(yīng)性伸展而容易發(fā)生潰瘍。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限與足部壓力增加有關(guān)。胼胝形成也引起足壓力增加和皮膚干燥，可以進(jìn)一步增加這種壓力異常。患者的年齡和體重并不明顯影響壓力增加，這或許是因?yàn)樽愕南鄬?duì)面積隨體重增加而增加。長(zhǎng)期的過(guò)多壓力間歇性地作用于足底，就如過(guò)度行走時(shí)異常壓力作用于足底一樣，可以導(dǎo)致組織炎癥和最終形成潰瘍。糖尿病足的動(dòng)靜脈短路增加和充血性受損時(shí)反應(yīng)障礙也在潰瘍形成中起著作用。在非糖尿病患者，炎癥性疼痛往往迫使患者在發(fā)生足潰瘍前讓足休息。感覺(jué)缺失的患者即使發(fā)生潰瘍后還在繼續(xù)走路。因此，單獨(dú)的壓力增加，在沒(méi)有感覺(jué)性神經(jīng)病變時(shí)，不會(huì)引起足潰瘍。在大多數(shù)的糖尿病專(zhuān)科，足壓力測(cè)定并不作為常規(guī)。仔細(xì)地觀(guān)察和用手觸診可以發(fā)現(xiàn)壓力增加的區(qū)域，然后采用合適的鞋墊來(lái)使足底壓力重新分配，這并不需要昂貴的壓力測(cè)定系統(tǒng)。其他危險(xiǎn)因素包括既往有足病史(復(fù)發(fā)的足潰瘍很常見(jiàn))、糖尿病引起患者對(duì)感染的抵抗力下降、吸煙、合并有其他的糖尿病并發(fā)癥(尤其是合并嚴(yán)重腎病、低白蛋白血癥、浮腫)等。

二、糖尿病足潰瘍的分類(lèi)

最常用的足潰瘍的分類(lèi)系統(tǒng)是Meggitt-Wagner系統(tǒng)。該系統(tǒng)將有危險(xiǎn)因素但是還沒(méi)有潰瘍的稱(chēng)之為0級(jí)。1級(jí)是局限于皮膚的表淺的潰瘍，2級(jí)是穿透皮膚并影響到肌腱或骨組織的潰瘍，但是并無(wú)骨髓炎。3級(jí)是深部潰瘍并有骨髓炎。4級(jí)是有局限性壞疽的足(腳趾或前足)。5級(jí)是具廣泛壞疽的足。Meggitt-Wagner分類(lèi)法的一個(gè)明顯的問(wèn)題是在1級(jí)～3級(jí)合并動(dòng)脈供血不足時(shí)不能區(qū)分。這種合并缺血的潰瘍愈合很差，也不能區(qū)分1級(jí)～4級(jí)有否感染，感染的足預(yù)后很差。盡管如此，在許多研究中已經(jīng)證明，Meggitt-Wagner分類(lèi)能夠?yàn)榻刂奈ｋU(xiǎn)性提供較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)，仍然作為其他分類(lèi)方法的金標(biāo)準(zhǔn)。Texas的分類(lèi)作為主要的分類(lèi)依據(jù)，通過(guò)判定潰瘍的深度和是否缺血，能夠比較準(zhǔn)確地了解潰瘍的預(yù)后。

三、糖尿病足病的預(yù)防

降低危險(xiǎn)性的基本點(diǎn)是進(jìn)行糖尿病足的預(yù)防和保護(hù)教育以及盡可能地除去已經(jīng)存在的糖尿病足危險(xiǎn)因素。足保護(hù)教育必須簡(jiǎn)短和定期重復(fù)以使患者行為改變，獲得最大效果。主要的足保護(hù)教育包括需要定期的、至少每天一次的檢查足以了解有否新的足損傷和檢查鞋襪是否合適。糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)人群指的是合并以下情況的糖尿病患者:以前有潰瘍史、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽?、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨畸形、糖尿病腎病、視力障礙、有過(guò)度飲酒病史、單獨(dú)生活的患者及老年患者。

糖尿病足保護(hù)教育的基本原則:(1)沒(méi)有足病危險(xiǎn)性的患者僅僅需要一般的有關(guān)足衛(wèi)生和鞋襪的知識(shí)。(2)評(píng)估患者足保護(hù)的知識(shí)。如果患者理解能力有限，可以邀請(qǐng)其配偶或其他有關(guān)人員參加。(3)鼓勵(lì)患者積極參與足保護(hù)教育。(4)檢查足，有問(wèn)題立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。(5)每次穿新鞋后都要檢查足，購(gòu)買(mǎi)足趾頭有足夠空間的鞋子，每天在穿鞋前，檢查鞋子里有否異物。(6)定期看足醫(yī)。(7)修剪趾甲時(shí)應(yīng)該水平地剪足趾甲。(8)避免燙傷。(9)絕不要赤足行走。(10)加強(qiáng)隨訪(fǎng)和足保護(hù)教育，將足保護(hù)要點(diǎn)告訴患者家庭成員和其他的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

四、糖尿病足潰瘍的處理

(一)表淺的潰瘍

特別是神經(jīng)性潰瘍，形成于壓力承受點(diǎn)，例如跖骨頭或足底的突起處，包括進(jìn)展性Charcot關(guān)節(jié)病的中趾皮膚增厚僵硬的足底。如果鞋子過(guò)淺，鷹爪樣腳趾趾背受擠壓可出現(xiàn)潰瘍，足的外側(cè)或內(nèi)側(cè)也可出現(xiàn)潰瘍，特別是形成胼胝的部分。表淺潰瘍的形成是由于壓力導(dǎo)致皮膚血流減少、皮膚自溶和破壞。神經(jīng)病變使糖尿病患者在足潰瘍形成后還無(wú)知覺(jué)，繼續(xù)行走、增加皮膚壓力和繼續(xù)穿著緊的鞋子。繼續(xù)行走導(dǎo)致足的惡化。一些不為患者知道的因素可以加重潰瘍。估計(jì)糖尿病足潰瘍時(shí)要特別注意患者的鞋子。臥床休息可以使?jié)兓騽?chuàng)傷愈合。一些因素是容易識(shí)別的，如熱水燙傷或修剪腳趾甲不當(dāng)引起的潰瘍。不管潰瘍的起因如何，減輕壓力是處理足潰瘍的一項(xiàng)基本原則。跖骨頭部位的皮膚潰瘍可以通過(guò)不同的方法來(lái)減壓、糾正。臥床休息，并有足夠的足跟保護(hù)或許是最有效的，但是難以貫徹。而且，臥床本身也有不利，如果住院，則費(fèi)用昂貴。因此，許多不限制患者活動(dòng)的減低壓力的方法被研究。必須強(qiáng)調(diào)，這種治療方法下的不限制活動(dòng)指的是一些輕度的行走活動(dòng)，如上廁所而不是指可以外出旅行。老年人經(jīng)常獨(dú)居，有的還嗜飲酒或者不著保護(hù)性的鞋，這些患者對(duì)治療的順從性很差。大多數(shù)可行走的足潰瘍護(hù)理治療裝置包括了一定的壓力重新分布的鞋墊和鞋子或支具。穿鞋引起的趾背和遠(yuǎn)端的潰瘍能通過(guò)穿推薦的適當(dāng)寬度和厚度的鞋而容易地被減壓，必要時(shí)可配以鞋墊或在足趾處填充物。每次患者就診時(shí)，均要對(duì)胼胝予以清創(chuàng)。這不僅僅是為了對(duì)潰瘍減壓，也是為促進(jìn)愈合。過(guò)多的胼胝是患者行走過(guò)多的一個(gè)征象。前足的胼胝也可見(jiàn)于神經(jīng)缺血性患者，特別需要進(jìn)行仔細(xì)地清創(chuàng)。神經(jīng)性潰瘍清創(chuàng)時(shí)出血的發(fā)生，意味著已經(jīng)到達(dá)有活力的組織。如果可能的話(huà)，神經(jīng)缺血性潰瘍不應(yīng)該過(guò)度地清創(chuàng)。有時(shí)判斷糖尿病足潰瘍有否感染很困難。壞死、腐肉和紅斑并不普遍，患者很少有全身的感染癥狀。潰瘍表面的培養(yǎng)往往呈現(xiàn)出多種細(xì)菌生長(zhǎng)的可疑的結(jié)果。清創(chuàng)時(shí)刮下的組織培養(yǎng)，特別是深部的外科清創(chuàng)時(shí)，對(duì)于了解感染的致病菌有更好的意義。然而，這也可以出現(xiàn)治療上的誤導(dǎo)。在治療潰瘍感染時(shí)首選廣譜抗生素。但是，什么樣的患者需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素最近還有爭(zhēng)議。最近，美國(guó)感染學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的糖尿病足合并感染臨床診治指南強(qiáng)調(diào)，沒(méi)有感染的單純的神經(jīng)性潰瘍不必應(yīng)用抗生素;不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

(二)嚴(yán)重的足潰瘍

對(duì)于潰瘍已經(jīng)深及超過(guò)Ⅰ度或有穿透性創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為足部紅腫、超過(guò)1個(gè)月持續(xù)不愈的患者，應(yīng)該積極地進(jìn)行足部X線(xiàn)檢查，以及早地發(fā)現(xiàn)骨髓炎。測(cè)量潰瘍的大小是重要的，這可以判斷愈合的過(guò)程。跟蹤潰瘍的周邊和(或)照像對(duì)了解愈合過(guò)程也是有用的。應(yīng)該迅速地研究潰瘍不愈合的原因，包括患者在家里有無(wú)得到充分的休息。如果所有這些方面都考慮到了，都是做得滿(mǎn)意的，就應(yīng)該強(qiáng)調(diào)血供的問(wèn)題。即使在純粹的神經(jīng)性潰瘍患者，也可能存在基礎(chǔ)的影響潰瘍愈合的血管受損。血管供血不全的成功處理可以明顯地促使?jié)冇?。如果不?qiáng)調(diào)減輕足底的壓力，單獨(dú)的換藥很難使?jié)冇?。較新的“活性”敷料已經(jīng)被提倡使用于慢性靜脈性潰瘍，但還沒(méi)有廣泛地應(yīng)用于糖尿病。潮濕的環(huán)境有利于肉芽組織的生長(zhǎng)。創(chuàng)面愈合因子和生物合成皮膚的使用以及新技術(shù)正開(kāi)始逐漸在臨床上應(yīng)用。一些特殊的敷料主要用于一些難治性潰瘍。大多數(shù)神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性潰瘍?cè)谶m當(dāng)?shù)奶幚砗蜏p輕壓力后可以達(dá)到外科的創(chuàng)面愈合。許多報(bào)告已經(jīng)將潰瘍分為可愈合的和難以愈合的。重要的是識(shí)別出哪些患者治療失敗，需要新的治療。如果沒(méi)有客觀(guān)測(cè)量潰瘍愈合的方法，就難以識(shí)別出這些患者。潰瘍的測(cè)定和標(biāo)準(zhǔn)化的描述非常重要。神經(jīng)性潰瘍治療失敗有多種原因，如減輕足底壓力不夠、清創(chuàng)不夠、感染未得到滿(mǎn)意控制、沒(méi)有能識(shí)別出或者沒(méi)有糾正血液供應(yīng)不足、患者治療順從性差等。只有所有的這些因素都被考慮到，包括血管造影和血管重建，或者讓患者充分減壓后，這種潰瘍才能被稱(chēng)作為非愈合潰瘍。這種潰瘍是罕見(jiàn)的。一旦潰瘍愈合，患者仍然處于將來(lái)發(fā)生潰瘍的高度危險(xiǎn)中，教育、足部護(hù)理、足踝外科的治療、合適鞋襪和仔細(xì)的隨訪(fǎng)對(duì)于預(yù)防潰瘍?cè)侔l(fā)是必要的。深部潰瘍通常是由表淺潰瘍發(fā)展而來(lái)。深部潰瘍的患者應(yīng)該常規(guī)接受足的X線(xiàn)檢查。如果懷疑有骨髓炎，但在X線(xiàn)平片上又不明顯，應(yīng)該做Tc－99m放射性同位素檢查和標(biāo)志的白細(xì)胞掃描。也可以利用CT和MＲI掃描。如果探針觸及骨，這意味著患者合并有骨髓炎，應(yīng)該加強(qiáng)治療。壓力減輕仍然是主要的治療。但是，控制和治療敗血癥和積極清創(chuàng)的重要性明顯增加。如果患者全身情況很好，不存在播散性感染的證據(jù)，患者就可以在門(mén)診處理。潰瘍需要定期的清創(chuàng)。出血意味著神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)是足夠了。在合并缺血性時(shí)，清創(chuàng)不必過(guò)于積極?；颊呖赡苄枰≡阂赃M(jìn)一步檢查有否骨髓炎和是否需要這方面治療，如外科清創(chuàng)或靜脈應(yīng)用抗生素。應(yīng)該盡最大可能控制好糖尿病。高血糖時(shí)，創(chuàng)面愈合困難。根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，有效的基本的清創(chuàng)和保守治療可以使60%以上的這類(lèi)潰瘍愈合。如果需要外科清創(chuàng)，這種清創(chuàng)的目的是一次性地清除所有感染的組織。必要時(shí)行部分截肢，常見(jiàn)的是跖和有關(guān)的足趾(放射狀截肢)，如果血液循環(huán)良好的話(huà)，這種截肢愈合良好。清除所有的感染和(或)壞死組織會(huì)改善患者代謝狀態(tài)，在血供良好的神經(jīng)性潰瘍患者，即使存在廣泛的壞疽，預(yù)后仍然良好。神經(jīng)缺血性潰瘍患者的局部手術(shù)會(huì)產(chǎn)生較大范圍的難愈合的創(chuàng)面，因此，在前足和其他的外科手術(shù)前，保證周?chē)M織的血液供應(yīng)是重要的。如果不能觸及脈搏，患者有血管疾病，盡管給予足夠的處理或外科截肢，潰瘍也難以愈合。改善或恢復(fù)血供可以避免截肢，至少是明顯地改善預(yù)后。動(dòng)脈旁路手術(shù)在糖尿病患者與非糖尿病患者的效果是相似的。一旦潰瘍愈合，移植物的失敗已經(jīng)不會(huì)導(dǎo)致截肢，因?yàn)橐呀?jīng)愈合的組織對(duì)血供的要求明顯地低于潰瘍的組織。血管外科手術(shù)后的保肢率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)血管的長(zhǎng)期開(kāi)通率。抗生素應(yīng)該應(yīng)用于所有深的潰瘍，而且至少在開(kāi)始就應(yīng)該選用廣譜抗生素，直至明確致病細(xì)菌。從較深的組織取樣培養(yǎng)、血液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，可以證實(shí)分離培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，聯(lián)合口服或靜脈使用環(huán)丙沙星( ciprofloxacin)和克林達(dá)霉素(clindamycin)是有效的。門(mén)診患者也可以應(yīng)用這些抗生素或者單用克林達(dá)霉素，這是治療輕重度感染的有效抗生素，也是治療骨髓炎長(zhǎng)期應(yīng)用的抗生素。如果患者已經(jīng)住院，一旦感染得到控制，就可以在門(mén)診治療，使用減輕壓力的支具。這種潰瘍的進(jìn)展很緩慢，最終應(yīng)該達(dá)到完全愈合。定期測(cè)量潰瘍大小是重要的，以確?！翱瓷先ピ诤棉D(zhuǎn)/無(wú)變化/惡化”的判定。臨床上，主要是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定敷料的選擇。理論上，應(yīng)該使用比較潮濕的潰瘍愈合環(huán)境并有一定的可吸收性來(lái)處理創(chuàng)面的滲出。泡沫敷料是首選的或次選的敷料。

(三)足潰瘍合并局限性壞疽

局限性壞疽常見(jiàn)于趾端和后跟處。這些部位是動(dòng)脈供血的末端，側(cè)枝循環(huán)很少。作為全身供血不足在足部表現(xiàn)的一個(gè)征象，可以在單純的神經(jīng)性病變的基礎(chǔ)上合并神經(jīng)缺血性表現(xiàn)，遠(yuǎn)端壞死，導(dǎo)致感染性血管炎和遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞。對(duì)于所有發(fā)生局限性壞疽的患者而言，必須進(jìn)行血管病的評(píng)估。在單純足趾壞疽的患者，臨床上可以沒(méi)有動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。如果存在可以治療的動(dòng)脈供血不足，糾正這種供血不足將明顯地增加組織的保存量。血管成形手術(shù)和近端的重建外科對(duì)于糖尿病患者和非糖尿病患者一樣是有效的。糖尿病患者的下肢血管病變通常是在腘動(dòng)脈的分叉以下。一般而言，血管成形手術(shù)治療動(dòng)脈閉塞的成功率與血管狹窄的程度或血栓的長(zhǎng)度有關(guān)。對(duì)于狹窄、范圍小的血管重建手術(shù)，如果操作者技術(shù)嫻熟，其成功率可高達(dá)90%以上。如果遠(yuǎn)端流出道不好，盡管手術(shù)非常成功，但是臨床癥狀并未可以得到良好改善。這種遠(yuǎn)端血管需要進(jìn)一步的治療。長(zhǎng)期的再閉塞仍然是一個(gè)問(wèn)題。即使有好的流出道，技術(shù)上獲得成功，但是，內(nèi)膜可增生或再次發(fā)生閉塞。這種再閉塞率約為50%，取決于隨訪(fǎng)的時(shí)間。糖尿病患者的這種再閉塞率與非糖尿病患者是相似的，仍然可以再次行血管成形手術(shù)。即使血管再次狹窄或閉塞，也還有足夠的時(shí)間以利創(chuàng)面的愈合。一旦潰瘍已經(jīng)愈合，需要再次手術(shù)的可能性要比有潰瘍的患者明顯為低。肢體的保存率要高于手術(shù)后的血管開(kāi)通率。糖尿病具全身性病變的性質(zhì)。這些患者在手術(shù)前還往往合并其他的糖尿病并發(fā)癥。老年糖尿病患者更是如此。圍手術(shù)期的治療需要多學(xué)科的人員來(lái)完成，這類(lèi)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，需要十分謹(jǐn)慎處理。