作者簡(jiǎn)介：丁麗萍，解放軍第306醫(yī)院心胸外科。
心臟是人體中最重要的一個(gè)器官，其功能就像一個(gè)泵，使得血液流過(guò)肺和身體。心臟有四個(gè)瓣膜，即二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。這些瓣膜如同一個(gè)個(gè)“單向閥門”，保證血液循環(huán)向一定方向流動(dòng)，而不能倒流。
如果心臟瓣膜由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，將導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，從而影響心臟功能，我們稱之為心臟瓣膜病。心臟瓣膜病主要分為以下幾個(gè)類型：二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全；三尖瓣狹窄、關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全。
目前心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的主要手段，在低溫麻醉體外循環(huán)下，手術(shù)切除病變瓣膜，置換為人工的機(jī)械瓣或生物瓣。
瓣膜置換手術(shù)是心臟外科的大型手術(shù)，從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，不僅要求護(hù)理人員有扎實(shí)過(guò)硬護(hù)理技術(shù)，還要有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察判斷能力。精心做好護(hù)理評(píng)估，細(xì)心觀察患者病情變化，及時(shí)匯報(bào)病情，密切醫(yī)護(hù)合作，采取有效護(hù)理措施確保病人安全，加速患者康復(fù)進(jìn)程。
病例介紹
患者，男性，66歲，于2015年9月6日收住解放軍306醫(yī)院心胸外科，診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）、心律失常、慢性腎功能不全。患者30年前在外院診斷為主動(dòng)脈瓣膜病，心功能不全。此后每當(dāng)感冒受涼后時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，呼吸困難等。經(jīng)系統(tǒng)檢查和全面調(diào)整后，于2015年9月9日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。
圍手術(shù)期護(hù)理
1、術(shù)前護(hù)理
①遵醫(yī)囑常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等調(diào)整患者心功能治療外，并適當(dāng)限制活動(dòng)，保證充足精神和體力的休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，限制探視。
②控制心率、血壓。術(shù)前最佳心率在60次/分左右，血壓130/80mmHg。
③增加營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物，富含膳食纖維，低鹽低脂易消化的飲食，以利術(shù)后恢復(fù)。
④備皮范圍前胸至雙側(cè)腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛避免損傷皮膚。
⑤禁煙至少1個(gè)月，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防、控制呼吸道感染。訓(xùn)練病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鍛煉肺功能。
⑥訓(xùn)練病人床上排便。
⑦術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)。
2、術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)護(hù)理
循環(huán)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（評(píng)定循環(huán)功能的重要指標(biāo)）②心率、心律（反映循環(huán)功能的敏感指標(biāo)）③中心靜脈壓（反映右心功能指標(biāo)）。
監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)：①控制心率在60-100次/分；②查血?dú)夥治龊蜕?，維持血鉀4.5~5.5mmol/L；③控制平均動(dòng)脈壓在60mmHg左右，中心靜脈壓在8~12cmH2O，并保持平穩(wěn)，收縮壓低于80mmHg或降至原先值的2/3時(shí)屬低血壓，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)的變化，予以相應(yīng)的處理。
血管活性藥物使用注意事項(xiàng)：①遵醫(yī)囑配置，現(xiàn)用現(xiàn)配；②專用通道，不可與其他藥物共用；③換藥速度易快；④嚴(yán)格控制輸注速度；⑤用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率和律的變化；⑥根據(jù)血壓、心率心律的變化調(diào)整注射速度、確保藥物應(yīng)用的有效劑量；⑦硝普鈉應(yīng)避光，配置好溶液不應(yīng)超過(guò)6小時(shí)，長(zhǎng)期使用以防發(fā)生氰化物中毒；⑧使用多巴胺時(shí)應(yīng)盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，避免外周輸注導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生；⑨血管活性藥物停藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、心率。
3、術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)護(hù)理
①加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，聽診雙肺呼吸音，定時(shí)拍背、霧化，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。②遵醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功。③定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血?dú)馇闆r，調(diào)整供氧方式及流量。④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。
4、術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)護(hù)理
體外循環(huán)導(dǎo)致急性腎衰竭表現(xiàn)為：少尿、無(wú)尿、高血鉀、尿素氮及血清肌酐升高等，應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)護(hù)，維持血清鉀在血鉀值：4.5~5.5mmol/L左右。①監(jiān)測(cè)每小時(shí)出入量，保持出入量平衡；②定期復(fù)查腎功能五項(xiàng)；③遵醫(yī)囑給予靜滴白蛋白和利尿藥物。
5、術(shù)后管道護(hù)理
心臟術(shù)后患者身上管路很多，必須針對(duì)不同的管道進(jìn)行不同的護(hù)理：①心包、縱膈引流管：a.保持引流管通暢，每隔15~30分鐘擠壓1次；b.每小時(shí)記錄引流量、色與性質(zhì)的變化；c.術(shù)后3-4小時(shí)內(nèi)，若成人大于100ml/h，引流液呈鮮紅色；有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。②氣管插管：a.根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整各呼吸機(jī)參數(shù)；b.氣管插管應(yīng)固定牢固，經(jīng)常測(cè)量氣囊壓力及管端距門齒的距離，防止因躁動(dòng)而使導(dǎo)管滑出或縮進(jìn)（成人插管深度22-26cm）。③中心靜脈導(dǎo)管：a.妥善固定,防止脫管,定時(shí)沖管；b.每日更換輔料觀察插管處有無(wú)滲血。④動(dòng)靜脈測(cè)壓管：a.保持管路通暢，壓力袋壓力充足；b.1:1肝素液每日更換；c.測(cè)壓時(shí)床水平，保持換能器與右心房同一水平。⑤尿管：記錄每小時(shí)的尿量，防止逆流。
6、術(shù)后抗凝治療護(hù)理
機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需要終身抗凝，術(shù)后即開始華法林口服3mg 1/日和低分子肝素鈉皮下注射1/12小時(shí)抗凝治療。定期抽血查INR，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的使用。觀察患者使用抗凝藥物有無(wú)牙齦、皮下和鼻出血，血尿等，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。
7、術(shù)后傷口護(hù)理
給予切口紅外線理療20分鐘，每日三次，理療前觀察切口有無(wú)滲血、滲液，理療后給予傷口換藥。
8、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理
瓣膜置換術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，配合醫(yī)生做好及時(shí)正確的處置：
①低心排綜合癥（LCOS）：低心排綜合癥的臨床表現(xiàn)：a.心率快，血壓低，收縮壓在90mmHg以下，脈壓差＜20mmHg；b.尿少，每小時(shí)＜0.5ml/kg，持續(xù)2小時(shí)或以上；c.面色蒼白，呼吸困難；d.身體中心與指趾端溫差大于4~6℃，持續(xù)2小時(shí)或以上。患者出現(xiàn)上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)，應(yīng)該注意：a.謹(jǐn)慎擴(kuò)血管、補(bǔ)充血容量，給予血管活性藥物微泵注射，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物用量；b.對(duì)于嚴(yán)重低心排者，可盡早采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)；c.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的神志、意識(shí)、心率、心律、呼吸、尿量、引流量及末梢循環(huán)。
②心律失常：心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)前心肌缺氧缺血，心肺功能障礙；術(shù)中麻醉，心臟低溫停跳，心肌缺血和傳導(dǎo)阻滯；以及術(shù)后缺氧，水電解質(zhì)改變和藥物的影響。a.應(yīng)床旁備除顫儀及抗心律失常藥物；b.當(dāng)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常情況時(shí)，迅速做床邊心電圖，保持患者安靜，做好藥物治療護(hù)理，必要時(shí)使用電復(fù)律。
③心包填塞：指因心包腔或縱膈積液、積血或血塊凝聚而引起的心臟排血功能障礙；多發(fā)生于術(shù)后36H內(nèi)。臨床表現(xiàn)：a.原來(lái)存在的顯著出血突然停止；b.心率增快，伴有頸靜脈怒；c.CVP增高，血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少，血壓下降時(shí)，應(yīng)用正性肌力藥物反應(yīng)不佳；d.超聲心電圖提示心包或縱膈積液，X線胸片提示心影或縱膈影增大，但肺野清晰。預(yù)防措施包括：a.術(shù)前糾正凝血功能不全術(shù)中嚴(yán)格止血；b.定時(shí)擠壓引流管保持心包及縱膈引流通暢；③妥善固定引流管，防止脫出，打折。
④水電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂易導(dǎo)致心律失常、心肌收縮乏力，需及時(shí)糾正。補(bǔ)鉀時(shí)注意輸注速度，成人補(bǔ)鉀每小時(shí)不宜大于20mmol/L，補(bǔ)鉀速度均勻，注意尿量，高濃度補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)由中心靜脈輸入，鉀輸完30分鐘后復(fù)查電解質(zhì)。
⑤急性腎功能衰竭：a.急性腎衰時(shí)，應(yīng)注意尿量和尿色變化，如尿色呈粉紅或醬色為血紅蛋白尿，應(yīng)利尿和堿化尿液；b.腎衰時(shí)，嚴(yán)格限制液體入量，控制高鉀食物及藥物攝入，禁用腎毒性藥物，嚴(yán)重腎功能不全患者可床旁透析或床旁超濾。
⑥肺不張及肺部感染：a.吸痰是保持呼吸道通暢的重要步驟，對(duì)改善通氣和控制感染極為重要；b.每日2~3次口腔護(hù)理，防止口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道；c.拔出氣管插管后給予霧化吸入，輔助患者排痰，告知患者主動(dòng)排痰的重要性；d.使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張。
⑦出血：a.抗凝時(shí)需避免外傷，觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，牙、眼、鼻腔、尿有無(wú)出血，取動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)，局部壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)至20分鐘；b.觀察心包和縱膈引流量，如﹥4ml/kg，連續(xù)3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。
⑧功能鍛煉：患者病情穩(wěn)定，術(shù)后第1天鼓勵(lì)坐起，床上活動(dòng)；術(shù)后第2天坐于床邊活動(dòng)，活動(dòng)要注意循序漸進(jìn)；術(shù)后3~4天拔除各引流管后可下床活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以心率和血壓在原基礎(chǔ)上不增加10%為宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰竭。
