從2000年開始美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）開始制定《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南和心血管急救指南》，并定期更新。2015年10月15日AHA發(fā)布了《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》（以下簡(jiǎn)稱《指南更新》）。《指南更新》主要是對(duì)急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者及醫(yī)護(hù)人員）、成人高級(jí)心血管生命支持、兒童高級(jí)生命支持等內(nèi)容進(jìn)行了更新。下面，特邀請(qǐng)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部劉雙慶主治醫(yī)師進(jìn)行分析和解讀。

1. 成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

與舊版指南不同，《指南更新》將成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。

院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)（即通過手機(jī)）的現(xiàn)實(shí)情況。鼓勵(lì)迅速識(shí)別無反應(yīng)情況，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵(lì)非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時(shí)開始心肺復(fù)蘇的建議得到強(qiáng)化。

鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)更加靈活，更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境。

要求院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用像單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。

2. 先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇

《指南更新》建議：當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。

舊版的急救指南內(nèi)容為：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)立即可取得AED，施救者應(yīng)從胸部按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。在現(xiàn)場(chǎng)有AED或除顫器的醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)，治療心臟驟停時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且在AED/除顫器可供使用后盡快使用。

以上建議旨在支持早期心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停而很快能獲得AED或除顫器的情況下。急救人員如并未目擊到院外心臟驟停發(fā)生時(shí)的情況，則可在開始心肺復(fù)蘇的同時(shí)使用AED或心電圖檢查患者心律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1分鐘至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。凡是有兩名或更多施救者在場(chǎng)的情況，都應(yīng)在去取除顫器的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

對(duì)于院內(nèi)突發(fā)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)（VF）到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

盡管有很多研究對(duì)比了在電擊前先進(jìn)行特定時(shí)長(zhǎng)（通常為1分鐘到3分鐘）的胸部按壓和AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒有出現(xiàn)差別。在安放AED電極片的同時(shí)應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直到AED可以分析患者心律。

3.胸外按壓強(qiáng)調(diào)的注意事項(xiàng)

《指南更新》建議：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因心臟病所導(dǎo)致。而且，醫(yī)務(wù)人員比較實(shí)際的做法應(yīng)是，根據(jù)最有可能導(dǎo)致停搏的原因，調(diào)整施救行動(dòng)的順序。

舊版的急救指南內(nèi)容為：急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心臟驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。

分析：建議未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，是因?yàn)檫@種方式相對(duì)易于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員理應(yīng)接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，才能夠有效實(shí)施按壓和通氣。但是，醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)，尤其是在單獨(dú)行動(dòng)時(shí)，仍應(yīng)是啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并給予胸外按壓。心肺復(fù)蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫(yī)護(hù)人員可以快速取得并使用AED時(shí)。

《指南更新》建議：未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指導(dǎo)下或者自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓（Hands-Only）式心肺復(fù)蘇。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，直到自動(dòng)體外除顫器或有參加過訓(xùn)練的施救者趕到。所有非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，則應(yīng)按照 30次按壓給予 2次人工呼吸的比率給予人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直到自動(dòng)體外除顫器或有參加訓(xùn)練的施救者趕到。

舊版的急救指南內(nèi)容為：如果旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者應(yīng)為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，重點(diǎn)在于在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調(diào)度員的指令進(jìn)行按壓。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，直至自動(dòng)體外除顫器到達(dá)且可供使用，或有急救人員接管患者。所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，則應(yīng)以30次按壓給予2次人工呼吸的比率實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至自動(dòng)體外除顫器到達(dá)且可供使用，或有急救人員接管患者。

分析：?jiǎn)渭冃赝獍磯菏叫姆螐?fù)蘇操作簡(jiǎn)單，便于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施，若有調(diào)度員在電話中指導(dǎo)，則效果更佳。另外，對(duì)于心臟疾病導(dǎo)致的成人心臟驟停，在急救人員到來前，單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇相比存活率相近。不過，對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者實(shí)施按壓的同時(shí)給予人工呼吸。

4.高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵要素（表1）

4.1首次規(guī)定按壓深度的上限

在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米?！吨改细隆氛J(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對(duì)于兒童（包括嬰兒［小于一歲］至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。

臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時(shí)，施救者也會(huì)消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質(zhì)量。

4.2按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。

原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（超過140次/分）過快，按壓幅度則不足?！吨改细隆分赋觯谛姆螐?fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00至120次/分）和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。

4.3保證每次按壓后使胸廓充分回彈

胸廓充分回彈即指在心肺復(fù)蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。

胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺?huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。

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5. 成人、兒童和嬰兒BLS中關(guān)鍵要素的比較（表2）

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6.胸外按壓反饋

《指南更新》顯示：可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置，以達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。

舊版內(nèi)容顯示：使用新型心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置可能有效地幫助培訓(xùn)施救者，也可以將其作為整體策略的一部分，以便在實(shí)際進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。對(duì)于進(jìn)行足夠胸外按壓所需的多種技能的復(fù)雜組合，培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)為演示精通水平。

技術(shù)設(shè)備能對(duì)心肺復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績(jī)效指標(biāo)。這些重要數(shù)據(jù)可以在復(fù)蘇中實(shí)時(shí)運(yùn)用，也可以在復(fù)蘇完成后進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。即使對(duì)于訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，要在復(fù)蘇過程中始終將注意力放在速率、深度和胸廓回彈這三項(xiàng)要點(diǎn)上，同時(shí)盡可能減少中斷也是一項(xiàng)復(fù)雜的挑戰(zhàn)。一些證據(jù)表明，使用心肺復(fù)蘇反饋可以有效糾正胸部按壓速率過快的情況，還有另外的證據(jù)顯示，心肺復(fù)蘇反饋可以減少胸部按壓時(shí)的倚靠壓力。但是，至今為止的研究表明，在實(shí)際心臟驟停事件中，使用心肺復(fù)蘇反饋并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率。

7.延遲通氣

《指南更新》顯示：對(duì)于有目擊者、有可電擊心律的院外心臟驟?；颊?，基于優(yōu)先權(quán)的多層急救系統(tǒng)可以借助3個(gè)200次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動(dòng)給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣（PPV）。

8.在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道進(jìn)行通氣

《指南更新》顯示：醫(yī)護(hù)人員可以每6秒進(jìn)行1次人工呼吸（每分鐘10次），同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。

舊版內(nèi)容：雙人復(fù)蘇時(shí)建立了高級(jí)氣道（例如氣管插管、食管氣管導(dǎo)管、喉罩氣道[LMA]）后，應(yīng)每6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。

將成人、兒童和嬰兒都遵循這個(gè)單一的頻率（而不是每分鐘多少次的一個(gè)大概范圍）可以更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。

9. 當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。

有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。

10. 急診冠狀動(dòng)脈血管造影

《指南更新》建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。

患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。

如果STEME患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。

11. 目標(biāo)溫度管理（TTM）

所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。

12.心臟驟停的藥物治療

《指南更新》建議：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢(shì)。因此，為了簡(jiǎn)化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。

《指南更新》建議：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。

分析：盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。

《指南更新》建議：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑。

分析：在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用β受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)僅僅是一種相關(guān)關(guān)系，心臟驟停后β受體阻滯劑的常規(guī)使用可能會(huì)有危害，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可能引起或加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估患者個(gè)體是否適用β受體阻滯劑。

《指南更新》指出：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。

理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。

13. 阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮

對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。

14.以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇

BLS流程中的步驟按照傳統(tǒng)以一定順序的形式呈現(xiàn)，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的先后順序。但是，任何復(fù)蘇過程中都受多項(xiàng)因素（例如驟停類型、地點(diǎn)、附近是否有受過培訓(xùn)的救護(hù)人員以及施救者是否需要離開患者啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)等）影響，可能需要調(diào)整BLS的順序。更新的醫(yī)護(hù)人員BLS流程圖旨在說明哪些時(shí)候，哪些地點(diǎn)可以按順序靈活處理。

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結(jié)語

劉雙慶主治醫(yī)師指出，心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）的歷史和人類的歷史幾乎一樣悠久。現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論和技術(shù)體系始于上世紀(jì)的50～60年代。在我國(guó)，每天約有1500人死于心臟驟停，每年約54.4萬人死于心臟猝死，居全球之首。然而，我國(guó)心臟性猝死的搶救成功率極低，能夠搶救過來的患者不足1%，可見及時(shí)、有效的心肺復(fù)蘇對(duì)于挽救寶貴的生命、挽救一個(gè)家庭是非常重要的。

醫(yī)生簡(jiǎn)介：

劉雙慶，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)膿毒癥救治，危重患者鎮(zhèn)靜陣痛技術(shù)。研究成果發(fā)表論文8篇；參編（973項(xiàng)目）《現(xiàn)代院前急救與急救裝備》、《災(zāi)害醫(yī)學(xué)》；參與多項(xiàng)課題研究，其中負(fù)責(zé)完成了《綜合ICU急性腎損傷流行病學(xué)研究》、《中心靜脈導(dǎo)管臨床有效性、安全性研究》等相關(guān)研究。作為主要成員參加2014年解放軍總醫(yī)院組織的《標(biāo)準(zhǔn)體系頒布暨標(biāo)準(zhǔn)比武競(jìng)賽》獲得三等獎(jiǎng)。作為骨干參與的《急救白金十分鐘實(shí)踐與推廣》課題獲評(píng)華夏醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。