作者簡(jiǎn)介：劉莉教授，解放軍第306醫(yī)院，心臟內(nèi)科。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)高血壓已有200多年歷史，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究高血壓也有100余年歷史。改革開放以后人們生活水平提高了，但高血壓患者也與日俱增?；疾÷?、死亡率居高不下，發(fā)病年齡日益低齡化，形式嚴(yán)峻，長路漫漫，該怎么辦？

1一種很特殊的疾病——名字平凡，個(gè)性突出

高血壓，一個(gè)普通的病名，卻與化石一樣的悠久。古人沒有血壓計(jì)，但古老的“切脈”，卻發(fā)現(xiàn)了“弦脈”——即動(dòng)脈血壓增高?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了“故咸者，脈弦也”，短短六個(gè)字，不僅記載了高血壓，還知道是由于嗜鹽，喜歡吃咸所致。高血壓的第二個(gè)特征是流行最廣。全球各國不分南北、種族、性別、老幼，幾乎均有罹患，全球患者達(dá)12億，我國有達(dá)2億患者。第三個(gè)特征是危害最大，隱蔽最深，常毫無癥狀，一旦發(fā)作，致人死亡。

2一種形式低調(diào)，出手兇狠的疾病

高血壓癥狀很少，因而不但病人，連醫(yī)生也常常忽視，不以為然。所以其知曉率、服藥率、控制率均很低，但其合并癥卻很嚴(yán)重，占人口死亡構(gòu)成第一位。糖尿病盡管可怕，但其死因的75%并非糖尿病本身，而是由伴隨的高血壓及心胸血管意外所致。

3盡管全球聲討，它卻一路高歌

許多疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，或者消滅，或者減少，但高血壓卻相反，一百多年來，不斷增多。每年增加約1000萬人。需要多少醫(yī)院，多少醫(yī)生才能完成2億病人的治療任務(wù)呢？假設(shè)每名醫(yī)生能負(fù)責(zé)管理治療1000名病人，那就需要20萬名醫(yī)生，而藥費(fèi)呢？更是天文數(shù)字，國家承擔(dān)得起嗎？個(gè)人負(fù)擔(dān)的起嗎？

4怎么辦

高血壓治療的目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度降低心腦血管病發(fā)生和死亡總危險(xiǎn)。降壓治療的目標(biāo)血壓有明確規(guī)定，老年高血壓的降壓治療的收縮壓目標(biāo)＜150 mm Hg。一般高血壓降壓治療的血壓目標(biāo)為血壓＜140 mm Hg和（或）＜90 mm Hg。糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎臟病患者（均為高危）血壓降至130/80 mm Hg以下。

一般情況下，1～2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)；但患者耐受性差或老年人血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。血壓盡早達(dá)標(biāo)有利于減少心腦血管事件。

高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)：經(jīng)隨訪觀察后，一般高血壓的血壓水平≥140/90 mm Hg，高?；颊哐獕核健?30/85 mm Hg即開始藥物治療。自測(cè)血壓：提倡高血壓患者在家庭自測(cè)血壓，要使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)。

1） 高血壓的非藥物療法

非藥物療法是高血壓治療的重要部分，要長期堅(jiān)持。減少鈉鹽攝入，每人食鹽量逐步降至6 g/d。日常生活中食鹽主要來源為烹飪用鹽以及腌制、鹵制、泡制的食品，應(yīng)盡量少用上述高鹽食品。用替代產(chǎn)品，如代用鹽，食醋等。合理飲食，減少膳食脂肪，少吃糖類和甜食。規(guī)律運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度，3～5次/周持續(xù)時(shí)間：持續(xù)30 min/次左右。運(yùn)動(dòng)的形式可以步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項(xiàng)目均可，運(yùn)動(dòng)時(shí)上限達(dá)心率=170-年齡?？刂企w重，BMI＜24 kg/m2，腰圍：＜90 cm（男），＜85 cm（女）。堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙。避免吸二手煙。限制飲酒。心理平衡，減輕精神壓力，保持平衡心理，保持樂觀情緒、減輕心理負(fù)擔(dān)、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會(huì)因素、進(jìn)行心理咨詢、音樂療法及自律訓(xùn)練或氣功等。

非藥物治療有明確的降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕10 kg收縮壓可下降5～20 mm Hg，膳食限鹽（食鹽＜6 g），收縮壓可下降2～8 mm Hg。規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。對(duì)于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。

2）高血壓的藥物治療

在高血壓的治療中要注重個(gè)體化治療原則，患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同，存在的靶器官損害和其他心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個(gè)體化治療原則。治療原則是采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/天而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥，須用藥2～3次/天。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。

藥物主要有以下5類，即：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥（噻嗪類）、β受體阻滯劑（βB）。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其他降壓藥。

選擇降壓藥時(shí)首先要考慮藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期患者應(yīng)定期到醫(yī)院就診隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)。

鈣拮抗劑適用于大多類型高血壓，尤對(duì)老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與βB聯(lián)合時(shí)注意對(duì)糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。

β受體拮抗劑（βB）：降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的1～2級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；長期使用注意對(duì)糖脂代謝的影響。

α受體阻滯劑：適用于高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意測(cè)量坐立位血壓。

固定復(fù)方制劑：為常用的一類高血壓藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或不良反應(yīng)。

無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。

降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇<4.5 mmol/L (175 mg/dL) ，LDL膽固醇<2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚至更低(若可能)。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險(xiǎn)較高(10年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥20%) 的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。

抗血小板治療：有心血管事件病史的高血壓患者，若無過高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療(特別是低劑量的阿司匹林治療)。50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療。經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比(心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn))。為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開始抗血小板治療。

高血壓除了治療以外，能夠預(yù)防嗎？上個(gè)世紀(jì)70年代，美國著名心血管病流行病學(xué)專家J.Stamler通過對(duì)照研究證明：限鹽、運(yùn)動(dòng)、戒煙、減重可以使高血壓發(fā)病率下降55%。WHO通過一系列研究表明：健康生活方式可使高血壓下降55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少33%，總體上慢性病減少一半。1996年美國疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告：如采用醫(yī)療方法，要使美國人均壽命延長一年，就需要數(shù)百億至上千億美元，而如果采取健康生活方式，則不用花多少錢就可以使美國人均壽命延長10年，而且生活質(zhì)量、幸福指數(shù)大大提高。2008年7月，美國發(fā)表研究報(bào)告：對(duì)8萬名35～59歲的婦女從1980年至2004年的連續(xù)24年前瞻性研究表明：健康生活方式可使中年婦女死亡率下降55%，效果顯著。

所以高血壓是可防可控的。但在我國高血壓普遍存在著患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”特點(diǎn)。高血壓防治的目標(biāo)：預(yù)防高血壓，減少與高血壓有關(guān)的疾病的發(fā)生和死亡。主要要通過高血壓防治健康教育計(jì)劃和以科研證據(jù)為基礎(chǔ)的健康教育材料的制作與傳播，達(dá)到預(yù)防高血壓，減少與高血壓有關(guān)的疾病的發(fā)生和死亡。