近日，《柳葉刀》（Lancet ）雜志發(fā)表研究稱，對(duì)于免疫功能正常的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，在抗生素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地塞米松可縮短住院時(shí)間。CAP是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重威脅人類健康的感染性疾病，約5%～10% 為重癥表現(xiàn)。近些年來(lái)，雖然在病原學(xué)診斷、抗感染治療及其重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域有了很大進(jìn)步，但重癥CAP患者的病死率并無(wú)明顯下降。其中一個(gè)重要因素可能是因?yàn)槲覀儗?duì)于感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，未給予相應(yīng)的治療。本期“臨床用藥”欄目將就CAP患者的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問(wèn)題展開(kāi)論述。

1950年，臨床上開(kāi)始試用糖皮質(zhì)激素作為治療感染性疾病的輔助藥物。在肺部，糖皮質(zhì)激素可通過(guò)調(diào)節(jié)肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的功能，進(jìn)而影響肺臟的固有免疫，改善重癥感染時(shí)肺部的炎癥反應(yīng)，但有撤藥后“反跳”和影響血糖代謝等不良反應(yīng)，因而要嚴(yán)格掌握使用指征及用法。

中小劑量使用：目前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用傾向于中小劑量使用。

已有研究證實(shí)，在臨床重癥CAP患者的治療中使用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松首劑200 mg，繼之10 mg/h滴速維持7 天），能改善重癥CAP患者的氣體交換、肺損傷評(píng)分，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但大劑量短期應(yīng)用不但不能降低病死率，甚至有害。

有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素能減少重癥肺炎患者的病死率和住院時(shí)間。但目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療能否改善生存率仍有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素能改善膿毒性休克患者的預(yù)后。

近期有研究者發(fā)現(xiàn)CAP患者無(wú)論是否伴有膿毒癥，無(wú)論初始疾病的嚴(yán)重程度，出院后仍存在持久的、亞臨床、低水平的全身性炎癥。因而，糖皮質(zhì)激素治療的終點(diǎn)并非臨床緩解，而應(yīng)達(dá)到生物學(xué)緩解，以預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。

療程仍有爭(zhēng)議

臨床上根據(jù)使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間，可分為短療程和長(zhǎng)療程。不同的相關(guān)研究中糖皮質(zhì)激素的給藥劑量及時(shí)間都有很大差異。對(duì)比各研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的短療程治療未能使主要治療終點(diǎn)有任何獲益。而在使用長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素治療的研究中，死亡率等主要指標(biāo)降低，且有顯著性差異。但2008年一項(xiàng)臨床研究顯示，即使相對(duì)長(zhǎng)的療程（11天）仍未能明顯改善患者的生存率。因此，目前最佳的治療療程仍存在爭(zhēng)議。

使用中的潛在風(fēng)險(xiǎn)

臨床醫(yī)師在使用全身性糖皮質(zhì)激素時(shí)，常擔(dān)心由于其抑制免疫反應(yīng)，可能對(duì)炎癥的吸收造成不良影響，并且可能出現(xiàn)胃腸道出血、高血糖、肌肉無(wú)力等不良反應(yīng)。但至少有兩項(xiàng)研究認(rèn)為，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療未見(jiàn)明顯的全身性不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，合并有COPD的重癥CAP患者接受糖皮質(zhì)激素治療組較對(duì)照組生存率高。

因此，在患者接受合理抗生素治療情況下聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療是安全的。

小結(jié)

經(jīng)分析,在臨床實(shí)踐中對(duì)于預(yù)計(jì)死亡率較高的重癥CAP，尤其合并感染性休克、慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘的重癥CAP患者在給予有效抗感染治療同時(shí)，輔以全身性中小劑量糖皮質(zhì)激素治療可能使患者獲益，且得到了美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）等發(fā)布的國(guó)外最新版指南支持。

我國(guó)在CAP治療實(shí)踐中對(duì)是否使用糖皮質(zhì)激素，一直存有爭(zhēng)議。目前仍然存在著未明確診斷和給予有效抗感染治療情況下，不合理使用糖皮質(zhì)激素的誤區(qū)。在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇患者，并注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的劑型和療程，目前多主張應(yīng)用對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸影響較小的氫化可的松或潑尼松龍治療7天左右，但新近有研究顯示地塞米松（5 mg/d×4）也可取得較好的短期療效。